【精华】右向左分流vs肺血流增加――法洛氏四联症的病理生理特点分析

xiaoxiaoma

祥子给留的作业，实在太晚，电脑画图太难，手绘照片，希望大家能得清楚，等有时间再详细切磋。
简单说，任 ...
liupanr 发表于 2012-5-9 23:41

                               
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受教了，从解决根本问题来说增加肺血流毫无疑问，无论根治还是格林，BT手术目的都在于在左心室，肺动脉可耐受范围内尽可能增加肺血流。但此处讨论的是在缺陷仍然存在的情况下如何避免氧合恶化(如何尽快恢复饱和度)，正如前面已经讨论的右向左减少必然造成肺血增加，那么从辩证上说哪个是纲，哪个是目呢？比如艾森曼格综合症，从其发展看，肺血流是逐步增加的，但饱和度逐步减少的，这个靠肺血流的意义该如何解释呢

liupanr

楼主首帖思维闪光，提法虽觉得不尽合理，但毕竟不算有误，但上贴xiaoxiaoma战友思维上的误区却显而易见。

首贴的结论，体肺侧枝的效率不如主动脉根部减少右向左分流来的效率高，是对的。
把右向左分流减少和肺血流增加并列起来讨论，不妥，因为增加肺血流是目的和纲，增加外周循环阻力减少右向左分流只是一种常用手段。减少的右向左分流，实际上增加到了肺循环里。

艾森曼格，特指先天性心脏病，由肺血增多逐渐演变成肺血管阻力增高，肺动脉压力增大，直至超过体循环动脉压力，心室水平左向右分流变为双向分流，进而渐变为右向左分流的最终状态。其肺血管阻力系数增加并且不可逆，而且毛细和肺静脉系统压力不增加，这一点是区别于二尖瓣狭窄导致的肺循环高压的，后者是由于肺静脉压力增加逐渐引起肺动脉压力增加的。

“比如艾森曼格综合症，从其发展看，肺血流是逐步增加的，但饱和度逐步减少的，这个靠肺血流的意义该如何解释呢”
胎循环，肺不充气不膨胀，肺循环阻力高，动脉导管开放，血液由肺动脉流向主动脉，弓后大动脉是混合血。
出生后，肺循环阻力逐步快速降低，如果存在心室或动脉水平交通，则血液分流入肺循环，肺血增多并左心室容量负荷增加。
直接的后果是，分流量过大，早期左心衰，如明显的主肺动脉窗，大的室缺，若分流不是很巨大，则易感冒不易喂养，并逐渐演变为肺血管器质病变，肺动脉高压，直至超过体动脉压力，变成右向左分流。

所以左向右分流，从出生开始，趋势是先左向右分流逐渐增加，再逐渐减小，直到反过来，右向左分流出现并逐渐增加，这时候右向左分流是减压，减右心室的后负荷，附带出现外周紫绀。

所以楼主说，艾森曼格肺血流是逐渐增加的，是错的；饱和度逐渐减小，是对的。
肺血流是初期增加变成不增加，再变成减小，艾森曼格就是从肺血流相对于体循环血流减小开始算起的。

画图考虑先心病或者瓣膜病的病理生理，是个很好的方法，但若要把问题搞透，一定要把学习范围扩大到外科临床，并用一种连续发展变化的眼光去看问题，只执著于任何一个点，都会以偏概全。要从大临床角度去看麻醉问题，而不是仅仅从麻醉的角度去关注麻醉处理。

F4的手术矫正效果，主要的影响因素有哪些？
这是个典型的外科问题，但如果能很好地理解并回答，其病理生理自不在话下。
谁又能说这个经典提问不是属于麻醉医生的问题？？

切磋共勉，一同进步。

xiaoxiaoma

　　liupanr战友的指正很正确，确实此处拿艾森曼格综合症来讨论此问题是不合适的，两者肺血流的变化和分流关系有着本质区别。法洛四联症的发展最重要的是右室流出道狭窄导致的肺动脉发育问题以及分流导致左右心室功能发育的不对等；所以决定手术效果最重要的是左心室的发育和肺动脉的发育，一般要求左心室舒张末期容量指数》30ml/m2，MC Goon比值》1.2;如果左心室或者肺动脉发育不良，则需要先行姑息手术(双向格林，BT分流)增加肺血流以锻炼左心室和肺动脉的发育，两者功能锻炼到上述指标后再行根治手术。否则盲目行根治术必然导致术后的低心排。根治性手术后右心室和左心室的压力之比应小于3/4，否则意味着流出道疏通欠佳。

yxlcrow001

慢慢消化。好东西

killiper

回复 19# xiaoxiaoma


    比如艾森曼格综合症，从其发展看，肺血流是逐步增加的，但饱和度逐步减少的，这个靠肺血流的意义该如何解释呢.
怎么可能是增加的呢？从左向右分流，发展到双向分流，再到右向左分流，肺的血流量明显是逐渐减少的。因为在此发展的过程中肺的小动脉重构，动脉壁增厚，造成肺动脉高压，从而造成了右心后负荷增加，原本从左向右分流的血，慢慢减少，最终变成，右向左的分流。肺血是逐渐减少的一个过程。怎么可能是增加呢？而用一些降肺动脉压的药，其实也是扩张肺动脉的药，来增加肺血流量是它除了移植之外的最有效的治疗。
    因为是小动脉壁的原因，所以只有肺移植或者联合心肺移植才能解救，而不是纠正心脏畸形了。

maomaosmmu

回复 20# liupanr

目前先心病的分类，有按肺血流增减为依据，也有以血液分流的有无及方向（左→右，右←左，无分流）为依据，可见这里的争议源远流长，我们这里的争吵不过是将历史重演而已。当年持不同观点的各派相互不能说服，将各自的观念著书宣传，造成目前战友之间的理念碰撞。

从肺血流增减角度，分析法氏患者血氧改善，需要承认，存在从主动脉根部增加肺血流（减少右向左分流）与从体肺侧枝循环增加肺血流，这两种效率和后果（比如前者为根治、后者为姑息）截然不同的改善血氧方式。

从血液分流的角度，分析法氏患者血氧改善，也承认上述两种方式，只不过是将“从主动脉根部增加肺血流”称之为“减少右向左分流”（性质不变）。

在我看来，“血液分流派”是将肺血流增加概念缩小，只承认单纯的肺血流增加，即通过增加肺动脉血流量，增加肺静脉、右心房的动脉血流量。认为“从主动脉根部增加肺血流”提高血氧作用，除单纯的肺血流增加效应外，还包含了减少左室内动脉血去氧化效应，因此不能归入肺血流增加范畴。

而“肺血流增减派”是将肺血流增加的概念泛化，在他们看来，“减少右向左分流”是肺血流增加方式1，而建立体肺侧枝循环是增加肺血流方式2。

因此两派的争执焦点、分歧的实质是肺血流增加的概念是否应该泛化。对于平息这里的分歧，我大概是没有能力的，如果比较容易的话，前人早就做了。但是无论选择哪派观点，殊途同归。

liupanr

没有争吵这回事，切磋而已。
分流以及方向，也不是那么绝对，天工造物，有时是很玄妙的。
双向分流，此来彼往，仍有救治机会。
即便是F4，也还有存在畸形而无紫绀的，只因生得巧妙。

lgq3992

都是围绕减少分流，增加肺血流量，提高氧饱和度展开讨论。看的我有点云里雾里，顶你们！！       血管升压药减少分流效果如何，有没有人做这方面的研究啊

ssf1979

楼主的讲解精辟啊，大家的讨论也很好，但是楼主的图画的不错，便于理解，顶

leilei1219

周末就要参加中级考试了，看了楼主发的法四的帖子，真是比看好多遍书都管用啊，谢谢分享

henanwht

建立此量化模型的依据是什么？

baston

看起来有点复杂，上周六在东方麻醉与围手术期大会上听了复旦儿科医院麻醉科王健老师的讲座，他用2个生动的故事讲解了小儿先心手术时的病理生理特点，他总结下来，所有先心其实都是血流的串联和并联问题，理解了这个道理，问题就好解决了。

louchunyan

强悍，好东西，支持

fengbiao1992127

原来病例分析还可以量化，长见识了！

mazuixi2544

好东西
希望有其麻醉特点的帖子多多发表