全麻用于剖宫产术的临床观察

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全麻用于剖宫产术的临床观察

焦作市中医院麻醉科
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郭瑞云

目前，妊娠晚期无任何合并症行剖宫产术多采用连续硬膜外麻醉或腰一硬联合麻醉，妊娠晚期合并精神或合并凝血机制障碍、脊柱畸形等患者行剖宫产术对麻醉提出了严峻挑战，如何使该类产妇安全、无痛、顺利接受手术，保障产妇及新生儿的安全，缺乏丰富的麻醉经验。现将2005-2006年我院8例妊娠晚期伴发合并症的产妇行剖宫产术的麻醉与管理回顾如下：
资料与方法
一般资料
2005-2006年我院对8例产妇行剖宫产术实施了全麻，孕妇年龄：26-37岁，平均孕期（38.1±3.1）W，1例妊娠晚期合并妊高征、精神病，3例妊娠晚期合并凝血机制障碍，2例硬膜外阻滞无效，2例脊柱畸形产妇。
麻醉
8例产妇ASAⅡ级，体重（75.0±2.8）Kg，术前禁食水4h，无饱食病人，术前用药未用，入室测BP，HR，P，SPO2，面罩给氧，去氮5分钟，长托宁0.5mgiv，地塞米松10mgiv，诱导 咪达唑仑0.1-0.15mg·Kg-1，异丙酚1-2 mg·Kg-1，前两者合用时减量，仙林0.07-0.15 mg·Kg-1，芬太尼0.1-0.2mg快速气管插管，机械通气，潮气量10ml·Kg-1，监测ETCO2，全麻维持吸入异氟烷，新生儿娩出前后血压平稳，处正常水平，手术历时40分钟，手术结束前5-10分钟停用全麻药，产妇苏醒完全，在气管导管内喷入2%利多卡因2ml，吸痰后拔除气管导管，拔管前后BP、HR无大幅度波动，安返病房。
结果
麻醉效果及并发症
麻醉效果满意，新生儿顺利娩出，产妇BP、HR、P、ETCO2都处在正常水平，SPO2：99%。7例新生儿5minApgar评分>8分，1例妊娠合并妊高症、精神病产妇娩出新生儿1minApgar3分，经抢救后5minApgar评分达6分，送小儿科观察，所有产妇无麻醉意外并发症。
新生儿情况
7例新生儿体重（3000±517）g，5minApgar评分>8分，皆未实施气管插管。1例新生儿体重2500g1minApgar评分3分，给予简易呼吸器人工呼吸，未实施气管插管，5minApgar评分达6分。
讨论
在临床工作中，剖宫产术的麻醉方法和药物的合理选择及使用，既是难点也是关键，这类病人椎管内麻醉是不合适的，静脉麻醉（非气管插管）是国内使用最多的方法，多采用镇静药+镇痛药，这种方法易于实施，但麻醉药剂量较难掌握适当。通常是获得满意的麻醉效果时并发新生儿呼吸抑制的风险明显增加；避免了新生儿呼吸抑制，产妇又出现镇痛不全或躁动不安。全麻则可消除产妇紧张恐惧心理，麻醉透导迅速，低血压发生率低，能保持良好的通气，产妇及新生儿的氧供有了充分的保障，适用于妊娠合并精神病、凝血机制障碍、脊柱畸形的产妇，但全麻的操作管理较为复杂，要求麻醉者有较全面的技术水平和设备条件，麻醉用药不当或维持过深有造成新生儿呼吸循环抑制危险，难以保证母儿安全，麻醉后并发症也较硬膜外阻滞多，麻醉用药易选用短效可控性强的药物，研究表明，咪达唑仑可透过胎盘，但透过量少于安定，顺应性遗忘作用。异丙酚是一种新的静脉催眠药，起效快，维持时间短，苏醒迅速，该药可透过胎盘，大剂量使用可抑制新生儿呼吸。芬太尼也极易透过胎盘，对胎儿产生一定的抑制。仙林（维库溴胺）属非去极化肌松药，高度水溶性药，不易通过胎盘屏障，适于产科全麻。对新生儿影响小，起效快，持续时间短，很少通过胎盘，新生儿排除该药迅速的肌松药是产科更为理想的肌松药，阿曲库铵的理化特点接近上述条件，但研究表明新生儿娩出后15分钟仍有残存肌松现象，这对不足月的早产儿应予以注意。8例产妇应用全麻后无麻醉意外并发证，新生儿娩出5minApgar评分>8分，1例精神病患者新生儿娩出1minApgar评分较低，可能与其治疗精神病服用镇静药有关，影响了胎儿的先天发育而造成。全麻在剖宫产术中的应用，可能病例较少，过于局限，缺乏更丰富的经验，近几年短效镇静、镇痛、肌松药的开发应用及麻醉技术水平的提高，新生儿的影响几乎可以降至最低，故对这类不适于常规椎管内麻醉的病人，全麻则具有相对安全性好，易于实施，呼吸循环易维持平稳，产妇及新生儿供氧充分和易于调控等优点。对饱胃病人要慎重，防治误吸是关键。

魔术老羊

研究表明，咪达唑仑可透过胎盘，但透过量少于安定，顺应性遗忘作用（需要婴儿遗忘什么）。异丙酚是一种新的静脉催眠药，起效快，维持时间短，苏醒迅速，该药可透过胎盘，大剂量使用可抑制新生儿呼吸。芬太尼也极易（干嘛还用）透过胎盘，对胎儿产生一定的抑制。
用药时机和方法有待商榷，我记得本栏目好像有姚上龙教授关于全麻的基本原则要求，应该学习体会一下。

frogapple

我也不同意小儿娩出前用芬太尼，完全可以推异丙酚后七氟醚吸入诱导，一定要用阿片类药的话，用瑞芬太尼替代芬太尼，瑞芬代谢快。

cjf555

1.孕妇都是饱胃，推荐scolin快诱导
2.术中可以不用肌松药，用吸入
3.咪达唑仑和丙泊酚合用的目的是什么？

ghl660500

没有妊娠高血压疾病的是不是可以氯.胺.酮加丙泊酚呢？

寒夜将至

cjf555 发表于 2008-11-21 22:57

                               
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1.孕妇都是饱胃，推荐scolin快诱导
2.术中可以不用肌松药，用吸入
3.咪达唑仑和丙泊酚合用的目的是什么？

本人愚见  可以不用咪达唑仑吧！

飞人大侠

吸入有没有引起宫缩乏力进而出血增加，还是已采取措施呢？