胫腓骨骨折并发心衰、慢支病人的麻醉该如何做？

王麻子gt

这是我昨晚夜班访视的一个病人，打算今日上午在腰硬下行切开复位内固定术，手术很简单，但是病情较复杂，贴出来供大家讨论。

女   69Y  BP：200/90  体重平车
5月15号下午，左小腿摔伤入院，结合病史诊断为：1）左胫腓骨骨折；2）高血压病③级，极高危；3）冠心病
自述高血压病史10余年，口服硝苯地平缓释片、肠溶阿斯匹林、丹参滴丸治疗，血压控制在160~170/100左右，收缩压最高可达200多；心脏病史5年余，易发胸闷心悸，有阵发性睡眠期呼吸困难发作史，改变体位（坐位/膝胸卧位）、含服消心痛、速效救心丸有效；慢支、哮喘病史多年，自诉不能耐受服用氨茶碱，易发心悸，未服用其它药物治疗。访视时半卧位，痰鸣音明显，咳痰，听诊右肺底湿罗音，偶可闻及干啰音，无哮鸣音，心脏听诊可闻及收缩期杂音。
辅检：HGB95、HCT28.7、GLU6.2；
         心电图示1）窦缓56次/分；2）冠状动脉供血不足；3）多发室早
         心脏彩超：1）二三尖瓣轻度返流；2）左室舒张功能减退，复合高血压性心肌增厚（左室负荷过重）
心内科会诊：听诊如上，诊断为：1）心瓣膜病2）左心衰3）慢性支气管炎
建议：1）停用原用药物，卡托普利25㎎tid、螺内酯20㎎bid、速尿20㎎iv bid
          2）控制液体入量
入院后骨科给予甘露醇250mlivdrip 2次/天；入院后患者进饮食欠佳，5、16号血钾3.2，未补钾
平时能从事部分轻体力活动，步行最远400~500米（能看孩子，能步行去集市）
问题：1）术前访视是否到位，应重点注意什么？
         2）此时病人循环处于什么状况？
         3）如何做好这个病人的术前准备，还应补查什么？
         4）选用何种麻醉方式为妥？如何实施?术中补液怎样处理为好？
         5）术中有可能出现的险情，如何处理？应该备好什么？
         6）术后去向？

我在县级医院工作，遇到此类病人的机会较少，望大家不吝赐教，让我有机会学习一下，谢谢大家！！

snjx8210

病人非急诊，可先控制血压和缓解心衰症状后再行手术治疗。

术r前评估楼主己做的相当不错了。

麻醉方式选择没啥特殊。

fangsijun

病人非急诊，可先控制血压和缓解心衰症状后再行手术治疗。

林88402551

不是急诊就先暂停下手术，先控制下心衰和血压，这类病人应注意深静脉血栓

jstzr

1）术前访视是否到位，应重点注意什么？
术前访视内容是比较丰富的，既往有心衰、慢支病史，其重点注意的还是心肺功能的评估，最简单的方法就是屏气试验，正常的要大于30秒，一般要求在20秒以上。
2）此时病人循环处于什么状况？
患者心功能评估 三级：半卧位，右肺底湿罗音；
3）如何做好这个病人的术前准备，还应补查什么？
应该要作全胸片检查，必要时作血气分析检查，请呼吸科会诊也是非常重要的；
4）选用何种麻醉方式为妥？如何实施?术中补液怎样处理为好？
麻醉方式宜腰硬联合麻醉或腰从+坐骨神经从阻滞，腰硬联合麻醉麻醉平面控制要在T12以下，神经丛阻滞局麻药量要控制，
术中补液应该总量宜少，速度宜慢，根据失血多少、中心静脉压调整输液速度以及输液量。
5）术中有可能出现的险情，如何处理？应该备好什么？
术中可能会出现急性心衰，尤其要防止肺水肿的发生；处理：减轻心脏负荷，保护心脏功能，
6）术后去向？
术后条件允许可送ICU，回病房应要重视常规处理低浓度吸氧、半卧位、心电监护，加强与患者家属的沟通预防意外发生。

王麻子gt

回复 2# snjx8210


    版主老大，我想请教您两个问题，也是我拿不准的，请不吝赐教：
1）频发室早是否和低钾有关，这个病人为控制心衰大量利尿而且进食不好，所以有低钾（3.2），术中扩容后会不会出现稀释性低钾的问题？术前是不是应该补钾呢？
2）这个病人我也倾向于椎管内麻醉，我会选择连硬。但是进食差，利尿加上术前禁食，血容量不足应该挺严重了，椎管内用药前是不是应该适当扩容？心衰病人该如何进行麻前扩容呢？怎样才能做到恰到好处的术前扩容？
也请各位坛友帮忙指导一下，谢谢大家！

麻醉111

1、此例病人服用阿司匹林，丹参，可能会影响凝血，增加手术中出血量，如果选择椎管内麻醉有血肿的可能性。阿司匹林停用10-15天。
2、如果闭合性骨折考虑延期手术。
3、如果开放性骨折，选择全麻较安全。入手术时后，不急着麻醉，先有创检测，补钾。
4、或者腰从+坐骨神经从阻滞+喉罩全麻，单纯神经阻滞镇痛不完善，后果更复杂。

cypf

请内科会诊，控制心衰。麻醉可以选择半身麻醉！注意查血管彩超有无DVT形成！

sgq100454

控制好血压和心衰，麻醉单纯的硬膜外l3-4,分次给药，术中控制好液体量

zhangxh

问题：1）术前访视是否到位，应重点注意什么？
               病人尿量如何？甘露醇是渗透性利尿药，如果病人尿量少，甚至无尿，甘露醇会导致血容量增多，加重心脏负担。速尿是排钾利尿剂，低血钾会加重，心率失常的可能性更大。
         2）此时病人循环处于什么状况？
               此病人心衰，而且心肌缺血。血容量该是不足的，因为高血压血管收缩。但考虑心衰，不能大量补液。术中可用硝酸甘油扩张冠状动脉，增加心肌血供的同时降低血压，减轻心脏负担。如果是我，我还会使用强心药，西地兰，（用前纠正血钾！！）增加前向心输出量的同时减轻心脏负担。
         3）如何做好这个病人的术前准备，还应补查什么？
               凝血功能。尿量。
         4）选用何种麻醉方式为妥？如何实施?术中补液怎样处理为好？
                本来可选择硬膜外和坐骨神经阻滞，但是用了阿司匹林，影响凝血，如果停药时间不够，还是不要冒这种风险，宁肯全麻。
         5）术中有可能出现的险情，如何处理？应该备好什么？
                可能心衰和肺水肿。
                  心衰：强心，利尿，扩血管，头高脚低位。
                  肺水肿：因为心衰引起，治疗心衰。输液注意晶胶比。
                此病人，血压不能降的太低，否则循环管理会很麻烦。
         6）术后去向？
                 最好是ICU撒。

zhangxh

回复 11# zhangxh

         慢支炎，只要注意是否影响肺通气和肺换气就可以了，哮喘病人准备好哮喘药。

yqj123

不是急诊就先暂停下手术，先控制下心衰和血压，这类病人应注意深静脉血栓

谢辉

控制好 选择腰麻 但是一定要控制好平面

Dengxiangxi

这是我昨晚夜班访视的一个病人，打算今日上午在腰硬下行切开复位内固定术，手术很简单，但是病情较复杂，贴 ...
王麻子gt 发表于 2012-5-17 10:49

                               
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   首先请问楼主，手术做了吗？是怎么做的？

个人认为：
     1、术前应该纠正频发室早，改善心功能及纠正电解质紊乱；停用速尿；稀释并排除呼吸道分泌物（如雾化、祛痰剂、体位排痰等），如有呼吸道感染则考虑抗生素；
     2、进手术室时可以给予沙丁胺醇吸入以预防术中支气管痉挛；麻醉可以选择单侧腰麻，平面控制在T12一下，对循环影响小，而术中用了止血带失血不会多，所以液体也不会多；术后用硬膜外镇痛；
     3、术中很有可能出现栓塞，包括脂肪栓塞、血栓栓塞。

Dengxiangxi

个人认为这类病人做下肢的手术选择腰麻优于硬膜外：腰麻用药量少（布比卡因5mg足够）、麻醉效果确切、可以调节为单侧平面而对循环影响降到最小；而硬膜外平面不易有效控制、可能失败、可能发生局麻药中毒或全脊髓麻醉。但是术后低浓度局麻药硬膜外镇痛还是很有必要的。