一例全麻拔管后缺氧及肺水肿的病例

catbox

这是别人的病例，我也只是从旁帮助一下，希望各位同行也来讨论讨论。

中年女性患者，中等身材，术前各项检查均在正常范围，自述无系统器官疾病，全麻下行LC，术中生命体征平稳，手术时间1h，诱导芬太尼0.15mg，顺阿8mg，依托咪酯具体忘记多少了，插管顺利，术中七氟醚2%+右美（具体也不太清楚）维持，术中间断推注芬太尼共0.15mg。手术顺利，液体700晶500胶。恢复病人时，根据当事医生所说，患者呼吸恢复较好（具体频率潮气量也没有问），但严重躁动不耐管，此时患者意识尚未完全清醒，但考虑到呼吸较好，随即吸痰后拔管。
16：30左右拔管后，随即出现SPO2下降，立即面罩给氧，此时患者出现牙关紧闭，下颌无法托起，上肢痉挛样屈曲。
16：32的样子我和主任被叫入手术室协助，此时当事医生已经给依托咪酯约10mg，入室见患者出现紫绀，此时可以托起下颌面罩加压给氧，SPO2测不出，心率85bpm，间断无创血压在120/60左右。
16：35患者嘴唇转为红润，SPO285%左右，意识尚不清醒，心率血压均在正常范围内，据当事医生说其他生命体征在缺氧过程中一直没有异常。听诊双肺，大量湿罗音，随即速尿20mg，地米10mg，依旧面罩加压给氧。
16：40左右患者自主呼吸恢复但不太好，辅助呼吸。SPO290%。此时请呼吸内科会诊，又发现患者腹部膨隆，似有肌紧（外科的医生说没有）又请B超的医生来看了，说是腹腔有气体。
16：50左右病人意识恢复一点，呼之可睁眼，自主呼吸尚可，面罩吸氧SPO292%，但无法脱氧，吸入空气会掉到80%。
17：00患者意识清醒，自述没有不适，吸痰有血色泡沫痰。听诊双肺依旧大量湿罗音，又间断给西地兰0.2mg，心率血压无异常。尿量1000ml。
17：15患者对答切题，可自行咳出血色泡沫痰，依旧无法脱氧，吸氧2L/min，SPO293%。听诊双上肺湿罗音已有好转，下肺依然明显，主任去和家属沟通转ICU观察治疗。
后来我就出来了，估计又观察了一段时间给送ICU了。

想请问各位：
1、麻醉管理有何不足之处？
2、拔管后的处理有何不足之处？
3、出现牙关紧闭的原因？
4、为什么会出现肺水肿？有给西地兰的必要吗？
5、遇到这样“小手术”但出现较严重问题时，该如何和家属沟通？

cgh412

这个病例个人感觉像苏醒期躁动或苏醒延迟，而且实施麻醉的医生用了发生率较高的依托咪酯和七氟醚，还有做的手术是用了co2的腹腔镜手术，这三个因素都可引起苏醒期躁动。其他的表现都可以用苏醒期躁动解释。
关于苏醒期躁动具体的请看这个帖子：https://www.xqnmz.com/thread-6434-1-1.html

catbox

我自己觉得比较像喉痉挛后引起的负压性肺水肿，这个病人后来详细询问也没有心脏病史，所以不太像心源性的。也有医生认为可能是癫痫发作。
这几天病人都恢复得很好，可以自己下地活动，也没有表现出后遗症的症状。

catbox

呃……大家给点看法嘛……= =|||

王麻子gt

首先感谢楼主分享这个病例，学到了负压性肺水肿的知识，谢谢。
1、麻醉管理有何不足之处？
从楼主描述看拔管前处理无明显不当，但是拔管时机有问题，这是造成后面一系列问题的根源。个人认为一般病人（困难插管、饱胃、急症全麻等除外）可在呼吸恢复、充分吸痰、有吞咽下即可拔管，传统的完全清醒后拔管（咳嗽反射、吞咽反射、指定动作）也是可取得，千万不要在半清醒状态下拔管，因为这样非常容易导致喉痉挛、气管痉挛等（我们主任曾经告诉我的一句话，自己也深有体会）。我想这一例应该是出现了严重的喉痉挛。
2、拔管后的处理有何不足之处？
发现牙关紧闭不能面罩通气时，首选使用小剂量司可林为妥。
3、出现牙关紧闭的原因？
气道痉挛后缺氧造成的吧，不是很确定。
4、为什么会出现肺水肿？有给西地兰的必要吗？
同意楼主自己的意见，负压性肺水肿，虽然恢复很快，但是从描述看，不能完全排除少量误吸的可能；
此病例无明显血流动力学改变表现，缺氧改善后，心功能应该没大问题，个人认为无使用强心剂的必要。若负压性肺水肿诊断成立，大量利尿剂的使用是不妥当的，因为负压性肺水肿是自限性疾病，应以呼吸治疗为主即PEEP模式通气治疗（刚再找的资料上看的）为主，不适用利尿剂的理由是负压性肺水肿使大量液体积聚于肺部，其他组织器官处于血容量相对不足的状态，故不主张大量利尿，可使病情复杂化。
5、遇到这样“小手术”但出现较严重问题时，该如何和家属沟通？
还是麻醉前沟通到位比较重要，出事后再和病人家属交流就比较难以接受了。最终结果没出来前，和家属交流注意给自己留下转圜余地，不要说一定、保证等之类的词语为好。

nmanshun

倾向于喉痉挛，1小时左右用0.3毫克芬太尼，不排除延迟呼吸抑制

平措

我也倾向于喉痉挛，这个病人是在半清醒状态下拔管的，最易出现喉痉挛，曾经遇见过类似的病例，幸亏处理及时未出现肺水肿。学习了、探讨了。

qxinglong

半清醒状态下吸痰、拔管，最易出现喉痉挛。患者出现痉挛症状后用药似乎有点不妥，值得大家探讨。

dongdjc

1•co2滞留问题有木有
2•芬太尼用量影响复苏
3•意识没有清醒，因为躁动不耐管就拔管是否不妥？当然具体潮气量不知，
4•现在常规都要麻醉前谈话都要所有情况谈到，包括围术期死亡，送ICU等

为了老公学麻醉

我觉得应该是术中镇痛不平稳，芬太尼用量较大，术后估计有二氧化碳蓄积，加上气腹，应该是高碳酸血症造成的躁动，而非麻醉清醒，不能耐受插管，在麻醉很浅的情况下拔管，造成的喉痉挛，之后是喉痉挛后的负压性肺水肿。只要通气改善，肺水肿就是不处理，自己也会好的。还有LC病人术中液体有点多了哦，当然不知道术前补液情况，如果术前没有补液，倒是不多哈。

xiaoxun913

个人认为是喉痉挛引起的牙关紧闭，在这种半清醒半麻醉状态下拔管很容易引起，并且病人已出现上肢痉挛样屈曲，个人建议使用镇痛效能强的舒芬太尼，病人耐管能力强，基本上都可以在清醒下拔管。对于负压性肺水肿，个人认为可以小剂量利尿缓解症状，因为其他脏器有相对的血容量不足，否则反而把病情复杂化。根据病例强心剂没必要给予。
看过心术没有，霍老师教的，首先审核病人家属，要过5关斩6将，然后才是合格的病人家属。

xjxialingww

我也是第一次学习到负压性肺水肿。这个病人在吸入麻醉时术后发生躁动比较多见。躁动期间贸然拔管好像不太妥当，如果潮气量欠佳可以适当加深麻醉给予瑞芬改善呼吸后再拔管，是否会好些！

64626768

楼主的中等身材是什么意思，高度，体重了，拔管血压可控是什么意思，能否具体，拔管前后氧饱和度，有没有用催醒药物，术闭患者是否疼痛，是否出现吼痉挛，这些都可能出现肺水肿，主要是预防，麻醉结束让患者平稳很重要，在镇静没代谢完之前出现疼痛很容易出现肺水肿！个人见解！！！