腰硬联合麻醉如何证明管子在硬膜外腔？

sdaeu

随着现代腰麻器具的进步与改善及对腰麻的进一步认识，现在的腰硬联合麻醉越来越多了，但同时也存在着一个隐患，那就是在我们施行腰硬联合麻醉的时候，一般都是先腰麻，然后根据情况决定硬膜外是否用药。这个时候我们判断硬膜外管子在什么地方怎么判断，用哪些方法可以鉴别，如果是管子在血管里，我们可能通过肾水来证实，但管子在硬膜外还是蛛网膜下腔我们又应当怎么差别呢？特别是在急诊的时候我们一般都是采用针内针一点穿刺法，这样能节约时间，但一点穿刺法的时候存在着硬膜外管子顺着由腰麻针穿破的硬膜外破口进入蛛网膜下腔的可能性，而管子即便到了蛛网膜下腔，仍有部分是不能经管子回抽出脑脊液，也就埋下了高位脊麻或是全脊麻的隐患。
这个问题困扰着我不少时间，希望大家能积极参与讨论，以期找到一个合理的方法，尽量把风险降到最低。

[ 本帖最后由 蓝色情缘 于 2008-11-20 13:39 编辑 ]

wsd

1、置管时的手感很重要，在硬膜外腔的话一般置管比较顺利，阻力比较小，而置入蛛网膜下腔一般是遇到阻力置管不顺时容易发生，尽管打了腰麻有小缺口，这个口子很小要置入管子也会有一定的阻力。在置管不是很顺畅时要多一个心眼是不是已经进入了蛛网膜下腔。置管时还有一个小窍门，置管之前在导管前端折个小弧度，向上置往上折向下置往下折，这有个好处更不容易顶在硬脊膜上也不容易顺着破口进入蛛网膜下腔。
2、回抽，置完管后回抽推药前也要回抽。
3、试验量，即使打了腰麻在硬膜外要加药时也必须先注入试验量观察5——10分钟，我的经验是许欢观察久一点，有什么情况理更能反映出来。
4、穿刺时不急不燥，仔细认真才是最重要的，特别穿刺不顺时更应如此。

dtshsh23

楼主实际上提了一个看似简单实际上却非常难的问题，很早以前有人提出并实施了使用超声定位，可后来发现超声是能发现硬膜外导管，但是无法确认导管究竟实在硬膜外还在硬膜下；还有人提出用C臂、甚至CT定位等等，哎~~先不说导管在这些设备下面能不能很好的显影，就做法来说这些都是属于用大炮打蚊子，想想都觉得不可思议，难道我们就真的发达到这种程度了吗？显然没有。
    那废了这么多话，究竟怎样判断硬膜外导管的确切位置呢？本人愚见：1、加强理论知识学习，掌握椎管的详细解剖结构，掌握穿刺的解剖层次，掌握穿刺技术；2、同意楼上战友看法，但要注意，任何一次给药前都要回抽，回抽时有一个注意事项非常重要，那就是，回抽切忌负压过大，如回抽负压过大，可能会导致硬膜外导管侧孔被吸附过来的蛛网膜（如置入蛛网膜下腔）或腔内其他组织堵塞，形成单向活瓣，导致导管口被堵塞，这是就算导管被置入了蛛网膜下腔也不回会抽出脑脊液，最后造成导管成功被置入硬膜外腔的假象；3、试验剂量与测试麻醉平面及患者下肢活动情况，可有助于判断导管位置，但不是绝对可靠，要注意；4、常规剂量不能一次给完，也应分次给，我们追求的是最低有效剂量，而非最大安全剂量，这个观念在现在很多麻醉师的观念里还非常淡薄。许多隐匿性的全脊髓麻醉都是源于大剂量局麻药一次注入而造成的局部压力增加，渗透加快，短时间内进入蛛网膜下腔的局麻药增多而导的；5、切忌在同一间隙反复穿刺。
    抛砖引玉，请各位战友多多指点。

smilingberry

导管前端折个小弧度？ 放进硬膜外的那一段不是应该严格无菌，绝对不能碰的么？我们的操作中是这样要求的。

wyya200810

在硬膜外穿刺针开口水平位置下腰穿麻醉，当腰麻药注射完毕后再将硬膜外穿刺针安需要转向上或者下，轻柔的置入硬膜外管，这样方向避开了穿破的可能性应该很小吧。。。

小小麻醉

1、已经有文献证明，硬膜外导管通过腰麻针刺破的小孔进入蛛网膜下腔的机会，非常非常低，不必过于担心；
2、我在临床工作带教中发现注入腰麻药后，置管后硬膜外导管进入蛛网膜下腔的情况，多是注药过程中硬外针固定不好，有所移位所致；
3、置好管后，应轻轻回抽，无血无液;
4、腰麻平面稳定后，注入试验剂量的局麻药，麻醉平面不应该有明显的上升。

wyx267

最低有效剂量，而非最大安全剂量

我同意这个原则，提法非常好

sdaeu

谢谢楼上各位战友的回应
做椎管内穿刺的时候手感当然是非常重要的事情，但如果我们有客观的标准去评价的话，会不会更好一些(我是基层麻醉医生，麻醉10年了，打包括进修在内共打穿一个)。
回wsd：1、置管的时候阻力的问题。其实在我们置管的时候非常顺利的不会太多，我个人觉得不会超过40%吧。这个原因较多，比如我们穿刺针斜口半过黄韧带(我做过相关试验，经常我是斜口半过黄韧带的时候我就能感觉得到)，置管需要顶开未完全穿透的黄韧带才能进入硬膜外腔；穿刺针斜口离硬膜太进，置管的时候管子前端刚出针口就顶在硬膜上，需要在一定力的作用下管子自行改变方面才能进入硬膜外腔(这一点也是腰硬的时候硬膜外管子顺硬膜破口进入蛛网膜下腔的重要原因，因为腰麻针经硬外针口出去跟管子出去的位置是完全一样的，我们通过旋转硬膜外针是无法改变这个点的，除非重新穿刺)；当管子前端顶在血管上的时候有的时在我们用力的时候有时滑开了，有时就因为用力直接就进入血管了，所以当管子在血管里的时候我们置管的时候多数都有阻力后顺畅的感觉，这个跟管子顺破口入硬外差不多；穿刺针斜口未在正中，穿过黄韧带后离椎管太近斜面正对椎管壁(与椎管切线太小)；穿刺针斜口正对根硬膜入口等原因不一而足。这些都能引起置管不顺，所以我说多数时候置管都不会直趟趟就进去了的原因。而这些也不能通过手感来判断。2、至于置管成功后回抽是我们的一个必须做的工作，但不管管子在血管里还是在蛛网膜下腔，阳性率结果不太可观。书上说的结果我就不说了，有一段时间一个医生跟我一起，一个星期有五次把管子给置在血管里了(比我所有的加起来还多得多啊)，结果没一例能抽出血来。这只是说抽不出来而也，另一方面，穿刺引起硬膜外渗血的时候，管子没在血管里，管子却同样能抽出血样液体，淡的好区别，浓的呢，跟血也差不太多吧。同样，有的同行在做硬外注水试验的时候喜欢打较多的水进去，这样有时也会出现回抽有液体出来呢，所以我们麻醉得综合判断，决不能以某一点为金标准。3、试验量是一个必须得注意与小心的问题，我记得在丁香园有一个美国的陶教授讲到美国的椎管内穿刺包里都有一个有特殊标识的配好的试验药液，每次给了试验量后还得记得下试验量后的平面(节段、截断、宽度、心率血压变化等)，说明他们对试验量的重视程度。而我在工作中却发现有不少医生不太重视这个。但腰硬麻醉中，我们该如何给与观察却有着一定难度，血管在血管里还可用肾水，在蛛下怎么判断？首先我们选择腰硬联合一般都是想利用腰麻的快速起效与阻滞完全。不单是时间的问题，问题是我们已经给腰麻药了，再给试验量，怎么给，给了怎么看病人腿动，怎么判断希望能有一个好的方案共享，谢过!；4、有一定年限与一定经验的麻醉医生做椎管内穿刺应当都能心平气和的完成吧!除非酒后驾车那就是另一回事了。
回dtshsh23:你所说的超声、CT、C臂、MRI等均如你说有大炮打蚊子的感觉，而且费用谁买单？而且想成为常规，从我们麻醉流程来说可能吗？所以非常赞同你的这一观点。你所说的前三点我赞同，第四点我却有着不同理解。我不知道你们现在穿腰的最高间隙是多少？书上说能穿L23，但现在赞成穿L23的越来越少了，因为现在大量的MRI、CT均证实部分变异者，脊髓下端达到了L2甚至是L3上缘。而且在不止一次的麻醉会议及讲座上听到了穿刺点最好选择L34以下(不知道是我们这一个地方还是全国都有这样的声音)。所以就以剖宫产为例，如果想让病人完全没不舒适感觉的话，上平面应当达到T6，而我们穿L34的情况下，硬外需要用多少药才能达到这个平面呢？我赞同你所说的最低有效剂量一说，但我们更支持在保证效果情况下的最小剂量。倒是你所说的“常规剂量不能一次给完，也应分次给”是一个眼前我所能想到的较为不错的一个方法，这样我们能边给药边观察，减少了一次给完了抽不出来及一定程度避免平面过高及全脊麻的的后果。不错，好主意。
这里我再说一下，腰硬联合的时候确也如上面部分战友所说的，硬外管子进入蛛网膜下腔的机会非常少，但不是没可能的，一旦发生而因为我们又缺乏有效的监测手段，所以后果将非常严重。

wsd

原帖由 smilingberry 于 2008-11-19 22:07 发表

                               
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导管前端折个小弧度？ 放进硬膜外的那一段不是应该严格无菌，绝对不能碰的么？我们的操作中是这样要求的。

在进修学习的时候有的老师也这样教我们导管前端不要去碰。
但是个感觉只要做到全程严格的无菌操作，用手折一下导管也无妨，特别在冷天导管较硬折了之后置管容易的多。
从从事麻醉以来也没发生过因用手摸了导管而出现不良情况。
不当之处请指正。
谢谢！

ycdy1

原帖由 smilingberry 于 2008-11-19 22:07 发表

                               
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导管前端折个小弧度？ 放进硬膜外的那一段不是应该严格无菌，绝对不能碰的么？我们的操作中是这样要求的。

我们医院的做法是用无菌纱布包住手指然后将导管前端弯成个小弧度

jh1y

硬膜外麻醉作为一种盲探穿刺，目下除了凭感觉外，还有一些并不一定可靠的间接判断方法。问题是做腰硬联合麻醉，开始时可能导管位置无误，然后过了一段时间，需要通过硬膜外给药了，而在此之前的一段时间内，由于某种原因，导管位置不为人觉察地移动了，这就只能通过小剂量分次给药并严密观察去判断了。

smallbag

作为麻醉师来说手感相当重要的，尤其是在进行椎管内麻醉，本人碰到过一次硬膜外导管误入血管其突破感相当明显而且可以看到回血。在实际工作操作当中误入血管的机会是非常小的，只要麻醉医师小心尽责因此是可以避免的。

lijie1986

我们现在用的导管本来就是卷成一圈的··应该算有弧度了哈

sdaeu

自己再顶一下自己的这个论题
上面不少战友都提到了，手感，但那是一个经验性的东西，不少手感特好的高年资麻醉医生也时有打穿不自知的时候，所以这个东西不可靠。眼前为止还没有一个可靠的方法保证我们硬膜外管子在是在硬膜外腔而且不在血管里，一般来说管子在血管里的时候我们用加肾利多试验量的时候会出现心率增快，血压上升，但有少部分患者血管里注入15ug肾上腺素后心率可能没变化，而且还可能因为血压上升而出现反射性心率降低。在腰硬联合麻醉的时候，因为我们已经给了腰麻药，所以这个时候给试验量测平面就失去了意义，也就为我们管子在硬膜外还是蛛网膜下的判断设下了难题。综合这两个问题，我们可以通过分次小量增加局麻药来预防局麻药全身毒性反应，同时严密观察麻醉平面来解决。因为硬膜外麻醉起效时间、阻滞质量和阻滞平面高度不受分次注药（5ml/次，次/5分钟）的影响。
欢迎大家继续提出更好的办法与见解来。

阿布勇

这种情况出现的机会很少，但是不认真处理或发现会有生命危险。给常规有效安全量，这个方法我比较赞成。我就遇见该情况，是连硬困难扎穿，回抽五液体、无血液，给药时间我比较担心，先给了一个有效量，结果测试平面是腰麻。