如何准确判断气管导管是否进入气管？

dtshsh23

前面在下发了“过分自信的后果”一贴，战友们讨论很热烈，感谢大家关注。在回帖中有战友提到了关于如何准确判断气管导管是否进入气管的问题，并就这问题也谈了各自的看法，再此，本人也说说关于如何确定气管导管是否在气管的方法。
       实际上任何单一的方法都不是万无一失的，包括呼末二氧化碳监测（华西医院麻醉科曾有人专门就呼末二氧化碳的问题做过研究，结论是有10%的患者就算导管进入食道也能出现呼末二氧化碳波形和数值），因此我们应该各种方法结合起来综合判断才能比较可靠，总的来说，我们判断气管导管是否进入气管有如下办法：1、直视法：就是在插管时目送导管进入声门（但不绝对可靠，在退喉镜时有可能导管滑脱）；2、观察气流法：一般来说如果导管准确进入气管，在通气过程中，气体流出导管时在导管壁上会出现一层均匀的水雾，气流进去时，水雾消失，而导管进入食道后，通气时，导管壁上可能会有水雾，但不均匀，很多时候还会有大的水泡或为内容物从导管随气流往外冲；3、听诊法：有很多医生插管后听双肺有无呼吸音时，是很随意的在两侧胸部听听了事，实际上听呼吸音的最佳位置是双侧腋窝顶部，此处远离大气道和胃，不易受其他气流声的干扰，听诊呼吸音清晰而准确，如不方便在此处听诊，也可在远离大气气道（就是胸骨旁）和胃部的双侧胸部对称的地方，听诊内容为，肺部有无呼吸音，双肺呼吸音是否对称均匀（如不对称可能是导管过深或过浅，应予以调整；4、呼末二氧化碳监测，一般来说导管正确进入气道，均匀通气时会出现标准的梯形波形；5、观察胸廓起伏情况（不太可靠）如果患者胃部过高，导管进入胃部通气时也会因为胃部过高而导致胸廓起伏，造成导管进入气管的假象。综上所述，每一种方法单一来看都不是绝对可靠，只用将这些方法结合起来才能最大可能的准确判断导管是否在气管当中。另外，还有很多麻醉师习惯了在插入导管后立刻按压患者胸部，然后侧耳倾听是否有气流进出导管，这种方法绝对不可取，而且存在极大风险，且不说你挤压胸腔时从导管出来的气体是否就真是从肺内挤出的（导管在胃里也能能挤出气体）如是循环不稳定的患者、或是高血压患者、或是高龄患者、婴幼儿患者、或是原本有心血管疾患的患者，那么你这个动作就有可能让患者和您处于极度危险的境地。因此请彻底忘掉这个动作吧，为了患者和您的安全（患者是生命安全，而您是人生的未来，都是不能承受的）！
      请各位战友指点！！！

ding123

结合自身实际谈点我的体会：我非常同意楼主的意见，基层没有呼末二氧化碳监测设备，我所做的就是1.大部分插管是在明视下通过声门进入气管的（退出喉镜时一定注意导管进入深度不要代出），一般是确切的  我认为也是最可靠的方法   2.观察气流法   我想这个方法你不用不可能哈，大家都在用   3.听诊法：非常重要！我想说的是听诊位置，双侧腋窝顶   4.观察胸廓起伏情况
附：导管插入气管的确认
（一）直接征象  1.明视导管在声带之间 2.纤维气管镜视气管环及气管隆突 3.CO2呼吸波 4.气管指示球迅速膨胀。
（二）间接征象： 1.双肺呼吸音 2.胃内无呼吸音  3.胃无充气膨胀 4.胸有呼吸起伏 5.吸气时肋间隙饱满 6.自主呼出较大的潮气量 7.呼气时导管壁出现雾气，吸气时雾气消失 8.按压胸时能从气管导管听到气流排出  9.自主呼吸时呼吸囊有相应的起伏  10.脉搏氧饱和度良好。

dtshsh23

感谢楼上战友的意见，很全面。但是纤支镜啊，可是个昂贵的宝贝，不是大部分医院麻醉科所能常规准备的，（我记得华西医院麻醉科有三台纤支镜，一台老掉牙了，体积庞大，镜头严重磨损，视野极为不清楚，用过几次，累死人，还有两台便携的纤支镜；其中一台便携纤支镜在2楼手术室专用，值班的时候，谁想用都可议通过老总拿来操练操练，效果不错）但是纤支镜插管确实是最可靠的！嗯，还有按压胸部听气流，这个方法的利弊我在前面已经说过了，不再赘述，再次感谢，希望这个论坛越来越好！

enshihuang0212

感谢楼上战友的意见，很全面。但是，在插入气管导管后，手控呼吸，在胃里跟在气管内它们的气道压是不相同的。不知道是不是这样？

tina444

明视下插入最可靠.还有一种叫二氧化碳传感器会变色的,插入气管和胃里的变化不一样.这种辅助诊断也不错.呼末二氧化碳超过30mmhg,说明也在气管里

junyu0713

只有综合的判断才是最可靠的!有呼末还是好很多 毕竟教科书上是这样说的  呼末是判断气管导管是否进入气管的金标准

海鹰

其实最为实用的还是一试导管的雾气二听诊，这是最基本的也是我们能做到。

1001

原帖由 enshihuang0212 于 2008-11-20 19:23 发表

                               
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感谢楼上战友的意见，很全面。但是，在插入气管导管后，手控呼吸，在胃里跟在气管内它们的气道压是不相同的。不知道是不是这样？

胃与肺的气道压力曲线完全不一样。

[ 本帖最后由 1001 于 2008-11-21 21:49 编辑 ]

星彩

手控阻力加雾气加听诊再加呼气末二氧化碳分压 当然呼末为金标准

nyqsky

有10%的患者就算导管进入食道也能出现呼末二氧化碳波形和数值？？
这时怎么回事:o

dtshsh23

原帖由 nyqsky 于 2008-11-20 22:46 发表

                               
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有10%的患者就算导管进入食道也能出现呼末二氧化碳波形和数值？？
这时怎么回事:o

有一些胃很高的患者，胃体大部分在胸廓内，平卧时基本上胃全被胸廓包围，此时导管插入食道，通气时，胃扩张时会同时将胸廓举起，通气间歇，胸廓弹性回缩，挤压胃部，气流通过导管流出，此时二氧化碳波形极像手控呼吸或患者不是十分规律的自主呼吸是的波形，这种波形会给没有这方面经验的医生造成导管是在是气管内的假象，所以呼末二氧化碳监测并非鉴别气管导管是否正确插入气管的金标准，因为我们追求的是万无一失（虽然不能确保万无一失，但这是我们努力的方向），实际上纤维支气管镜检查才是确认气管导管是否进入气管的金标准，无奈，这东西实在是有点贵，不是大部分麻醉科能常规准备的，因此在实际工作中很难有一个可以百分之百确认的金标准，所以我们提倡综合判断！

jh1y

判断方法确实很多，也很难说孰优孰劣。关键是我们掌握了一些方法之后，还要有严肃认真负责的态度，决不能气管插管一插了之。

小马哥

我也说说吧：大家说的直视法，按压胸廓观测导管是否有气流，听诊器对称听诊，呼末CO2监测，呵呵，都不错，我觉得插管后的应激反应也可以看作是个指标，病人的心率会上升。。呵呵。综合起来，多种方法都有局限，还是多多综合总结比较可靠，反正不要盲目自信就可以了。毕竟医学之道，如履薄冰。

lijiang10

应该小心，麻醉不能乱来的

lijiang10

你们遇到过没有？很胖的病人插了管后，按压胸廓管子没有气流出来。但是是在气管内。我遇到过很多了，不知道是什么原因？