完全性前置胎盘大出血抢救

小鱼儿听曲

目前诊断：孕8产2孕38周LOA难产活婴  中央型前置胎盘 疤痕子宫 产后出血 胎盘植入 弥漫性血管内凝血 上呼吸道感染

患者手术前诊断：完全性前置胎盘，体重75kg，HB111，HCT34.7，凝血系列正常。备红细胞悬液2单位。、

抢救过程：

9:20入手术室，建立2路静脉通路，（未建立中心静脉，家属，手术医生均反对，基层情况）血压110/70mmhg,心率85，呼吸20，常规心电监护。

9:30硬膜外麻醉成功后，面罩吸氧3/分，术前输入羟乙基淀粉500ml，复方氯化钠1000ml，

9:59手术开始，

10时13胎儿取出，评分正常。

10:18，胎盘部分取出，同时见大量出血，2分钟约2000ml，血压下降85/43mmhg,p82次/分，立即加快输液速度，予以麻黄碱静脉注射升压，凝血酶2u静脉注射，予卡前列素氨丁三醇针1支宫体注射、缩宫素针20U宫体注射及缩宫素针10U静脉滴注，并予按摩子宫。胎盘剥离面仍有大量出血

10:20立即报告总值班、院急救小组。神智淡漠，面色苍白。血压52/30mmhg,心率85次/分，R20次/分，麻黄碱10mg静脉注射升压，卡前列素氨丁三醇针1支肌注促进宫缩。血常规hb8.1，hct25.3，WBC8.48

10:25应急抢救小组到位，启动应急预案。手术医生清理宫腔止血。凝血酶2单位静脉注射，

10:27血压74/33mmhg，心率83次/分，麻黄碱，多巴胺静脉升压，予输红细胞悬液2U，人血白蛋白20g，

10:33血压85/45mmhg,心率90，舒芬太尼15ug，万可松4mg，气管插管。手术中舒芬太尼间断给药，瑞芬太尼、异丙酚静脉泵入，

10:33-11：40血压111-88/52-35mmhg,心率128-112次/分，cvp5-20，呼气末CO2保持35-40，期间出血估计1200-1500ml。

10:41输红细胞悬液2单位，

10:52颈内静脉穿刺置管，测cvp17cmH2O，

11:07HB5.1，HCT13.4，WBC23.41

11:38动脉血气：ph7.18，hct10，k3.9，ABE-10.5，SBE10.7,

11：40开始子宫切除术，

11：57将子宫切下。（手术野渗血厉害）

12:30血常规 hb3.7，hct10.8，wbc14.58

12:45 pt24.1，aptt49.5，D-二聚体＞0.5，纤维蛋白源0.53

13:12动脉血气：ph7.29，hct12，k3.8，ABE4.0，SBE4.1，

13:17 手术结束 ，手术中出血量3800ml，输液量8000ml(羟乙基淀粉1500ml，晶体液6500ml，）尿量2000ml，红细胞悬液400ml，新鲜冰冻血浆250ml，人血白蛋白20g。碳酸氢钠5% 250ml，手术中气道压力最高25左右，吸痰后降至17，吸痰数次。（术前4、5天有上感病史，无咳嗽、咳痰）

13:20 苏醒，呼吸恢复，BP105/54mmhg，P110次/分，R15次/分，潮气量300ml

13:28  R18次/分，潮气量350ml，吸痰，拔气管导管。同时见腹腔引流出新鲜血液50ml，静脉穿刺处渗血。

领导考虑该患者不宜在病房抢救，决定留在手术室继续抢救。（没有ICU,杯具啊）并请上级医院ICU医生会诊。

13:28-20:00，期间神智清，感觉乏力。常规项目监测，超声监测腹腔积液量（腹腔积液量1500ml左右），观察尿量，引流管引流量（500ml），腹围。Bp125-95/60-45mmhg，p128-90，R24-16，共输入红细胞悬液2800ml，新鲜冰冻血浆1750ml，冷沉淀10单位，血小板10单位，晶体液约3000ml，异丙嗪12.5mg，钙3g，地塞米松10mg，甲强龙40mg。腹部胀气厉害。

吗啡5mg肌注，凝血酶1,单位静脉注射，呋塞米20mg静脉注射/2次，5%碳酸氢钠100ml。

20:30，心率加快至150次/分，肺部少量干湿罗音，cvp15，西地兰4mg静脉注射，呋塞米20mg静脉注射，吗啡5mg皮下注射。

20:50心率105次/分。Hb6.9,腹腔积液量没有继续增加，引流管基本没有液体流出。患者面色转红润，末梢循环好。患者自我感觉较先前舒服。

22:00上海三甲医院会诊专家到院，嘱加强止血药应用，留手术室继续观察。

24:00护送患者至病房。

患者在整个抢救过程中，出血量约6000ml，（包括手术中出血，超声腹腔积液量，引流量）输血量：红细胞3600ml，血浆2020ml，冷沉淀10单位，血小板10单位，尿量4000ml，

输入羟乙基淀粉1500ml，晶体液10000ml以上。血压低于85/40mmhg的时间10分钟以内。

动脉血气5次，血常规8次，电解质3次，肾功能1次。

患者除全身麻醉期间意外，均保持清醒状态。

自我总结：患者抢救成功了，算有惊无险，这是肯定方面的。

          不足之处：1、手术前没有坚持中心静脉穿刺，2、备血不够多（基层医院，没有血库，叫血从血站送，加做交叉要一小时以上），3、输血，输液量控制不好，差点肺水肿心衰。

基层医院，条件有限，技术有限，处理不足之处请用砖头说话。

因为过程过长，总结得比较辛苦。

daizhenxing

这种病人，在手术之前没有做好充分的准备，应该交叉配好血，中心经脉直管，发现异常以最快的速度做好各种应急反应，如果老是渗血不止。应尽早切子宫，以防各种情况都改变了，在切子宫对病人的干扰很大的，还有一点讲到，这样的病人一定要跟他及家属谈话到位，不行或者不理解尽早转院，这点我认为很重要，这是比较凶险的疾病，如果做手术的这个人不会切子宫千万不要做这个手术，，

沐鱼焦夫

同意楼上，另外刚开始血浆的量太少了，大量失血的病人，输红细胞的同时，必须要有足够量的血浆，甚至可以1：1的输，否则很容易DIC

xgw1968

我们医院之前就因为前置胎盘、胎盘植入死亡了一个病例。这种病例的教训是深刻的。术前准备不充分。当疤痕子宫合并有前置胎盘者胎盘植入的发生率很高，具体数字我记不清楚了。记得美《国麻醉学杂志》在过去的几个月中有一期里谈到这个问题。对这种病例预案很重要。楼主单位肯定平时碰到太少，所以在思想上不重视，我想以后肯定不会这样了。我们因为上次死过一次人，现在都会非常重视了，术前明确诊断。处理的具体方法这里不详细说，有兴趣，楼主可以去看看《美国麻醉学杂志》。

一个人的流浪

首先谢谢楼主的分享和版主的推荐，我也要好好吸取教训。不过楼上的朋友可能不在基层医院工作，无法体会工作的艰难，医院不重视，医生不理解，患者不接受，有些东西就没法开展。另外如此危重的情况如何转院？！个人认为不合适。

xxg2976

这种病人应该一开始就选择全身麻醉！

灵台一月

1、所有剖宫产手术术前应常规备血，这是应急预案中很重要的一条；
2、麻醉医生在任何情况下都应该坚持原则，不管医生怎么说，患者要是不同意就给其讲明白原因。至于手术医生，在手术台上麻醉医生只能相信自己。
3、关于术中输液很多专业书籍或者专家都有讲解，对于该病例首先大出血悬浮红细胞量少，血浆量更少，一般一个单位红细胞配两百毫升血浆；晶体胶体之比应达到1-2:1，这个病例晶体输入一万毫升，胶体才1500ml，确实很吓人！！幸亏楼主这个脱水药用的及时。

暖暖2002

感谢楼主分享.基层医院术前备血是不可能的,但抢救的还很及时.有几点不同意见:1发现大量出血时可以抢救同时做深静脉穿刺,以便快速输液和监测静脉压;2胶体入量太少.

光环二号

理解你
兄弟
我也是基层的
在很多地方的应用都不够你强
学习啦！

麻醉111

1、产妇诊断中央型前置胎盘，诊断明确，麻醉选择该选全麻。动静脉置管，备血量不够。还有新鲜冰冻血浆，冷
沉淀，血小板。
2、10:18，胎盘部分取出，同时见大量出血，2分钟约2000ml，血压下降85/43mmhg,p82次/分，立即加快输液速度，予以麻黄碱静脉注射升压。此时个人认为：1、呼叫。2、先快速输胶体、血的同时，开放静脉通路，中心静脉，外周静脉3、帮忙到位后上动脉直管，新鲜冰冻血浆，冷沉淀，血小板。准备血管活性药物。4、汇报院领导。5、与家属沟通可能会切子宫。
3、术中全麻插管后选用对循环影响小的药物（瑞芬，丙泊酚对血压影响大）
4、12:45 pt24.1，aptt49.5，D-二聚体＞0.5，纤维蛋白源0.53。此时到结束没见用抗纤溶药物。

xcl21320

同样的病例，只要经历了一次，真的很揪心。感谢楼主宝贵的抢救经验。
我也是基层的，因为血源来的不及时，或者你需要的和你申请的量不能达到一致，在这种急性大失血休克的病人，风险就大大增加了。一到这个时候，人就战战兢兢的了，无奈啊。
所以在基层医院，该规避的风险就应该预见性地规避一下，否则，什么问题都会来。

flyers

不知道这个病人硬膜外腔有没有出血？

为了老公学麻醉

病人救过来了，就是好的。不过这样大失血的病人，用止血药合适吗？止血药止的了血吗？会不会加重凝血因子的消耗，促进DIC的发生。个人愚见，希望批评指正。

小鱼儿听曲

回复 14# flyers


    第二天早上去病房拔的硬膜外导管，导管上没有血迹

小鱼儿听曲

回复 12# 麻醉111


    手术中因为有硬膜外麻醉，瑞芬异丙酚用量都不大，手术中除大出血初期血压较低外，整个救治过程血压还是正常平稳的。
凝血系列在应用红细胞悬液，新鲜冰冻血浆和冷沉淀后逐步恢复，止血药的应用是在专家电话指导下用的，我也不敢的
专家说凝血正常后可应用凝血酶1u ，2小时一次