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[神经外科麻醉] 神经外科麻醉临床指南

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发表于 2008-11-25 17:19:01 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式
一、麻醉前准备
1.根据手术种类、麻醉难易程度、病人状况、麻醉科医师的技术水平及业务能力合理安排麻醉医师,必要时向科主任报告麻醉安排情况。
2.麻醉科医师应于术前访视病人,依病历资料、既往史、全面体格检查结果,评估病人对麻醉和手术的耐受力,按照ASA(美国麻醉医师学会)病人基本状态分级标准对患者进行评估,分析麻醉和围手术期间可能发生的问题和防治方法,提出麻醉前用药、麻醉选择,拟定麻醉方案。
3.麻醉科医师应向病人或家属实事求是地把拟定麻醉方法、监测方法、有创操作、术后镇痛方法、自费项目、可能发生的并发症和意外,以及所采取的预防措施予以详细说明。麻醉知情同意书由病人或被委托人签字后存入病历。指导病人如何配合麻醉,择期手术麻醉前禁食水超过6小时。
4.麻醉科医师在术前访视病人时若发现特殊疑难情况,应及时向上级医师汇报。对术前准备不充分或需补充或复查必要的检查项目者,麻醉科医师应向手术医师提出建议,完善术前准备。为了病人的安全,麻醉科医师有责任与手术医师共同决定最佳手术麻醉时机。对确有违背麻醉原则而增加麻醉手术风险,增加并发症与死亡率的手术,麻醉科医师向高级职称的医师或科主任汇报后,可建议延期手术。
5.对危险性极大的或麻醉处理十分复杂的病例,麻醉科主任应于术前向医务科(处)报告,必要时由医务科(处)组织有关科室共同进行术前讨论。
6.麻醉科每天举行晨会或术前病例讨论会,对特殊疑难危重病人进行讨论,由科主任、专科组长或教授们提出最后麻醉方案,对可能发生的问题提出具体应急措施和处理意见。
7.对急诊手术病人,接到手术通知后,麻醉科医师应尽快访视病人,了解病情,确定麻醉方案,并与病人家属谈话,签署麻醉知情同意书。紧急情况下,应先抢救病人,再通知家属。特殊疑难危重病例应向上级医师和科主任报告。

二、麻醉实施
1.临床麻醉责任到人,实行主治医师负责制。
2.麻醉科医师进入手术室后,应常规检查麻醉机和监护仪的性能、麻醉药品和器具准备情况,检查钠石灰的有效性,必要时更换。病人入室应核对姓名和疾病的诊断、手术方式等基本情况。首先开放静脉输液,开展监测。基本麻醉监测项目包括心电图、无创或/和有创血压、脉搏血氧饱和度、胸前听诊器、呼末二氧化碳、体温(食道或鼻咽部)、血色素或红细胞压积。特殊监测脑电、诱发电位(听觉或/和体感)、中心静脉(右心房、肺动脉)置管测压、食道超声心动图、脑血流(CBF)、颅内压、脑代谢、血浆渗透压。按既定麻醉方案施行麻醉。严格执行各项操作技术常规和核对制度。
3. 麻醉诱导前静脉注射抗酸药:法莫替丁或质子泵抑制药。
4. 常选用全身麻醉。神经安定镇痛麻醉、针药复合麻醉适用于病人合作的短小手术,如颅骨成型术、清创缝合术、颅内外血管吻合术、凸面颅内肿瘤切除术等。麻醉开始后若无禁忌,积极开展扩容性血液稀释,可以20ml/mim的速度输注胶体液20ml/kg。平衡盐液维持。术中不宜输注葡萄糖溶液。
5. 全麻诱导常用镇静催眠药+克服插管反应用药+肌肉松弛药。尤其是对于颅内动脉瘤、血管畸形、高血压脑出血等病人,一定要注意克服气管插管反应。芬太尼4-8微克/kg、维库溴胺0.1 -0.12mg/kg、硫喷妥钠6-8 mg/kg或异丙酚2 mg/kg或依托咪酯0.4-0.5 mg/kg,肌肉完全松弛放置喉镜时静注艾司洛尔(esmolol)1 mg/kg,显露声门后,咽喉及气管内喷雾1%丁卡因或2-4%利多卡因2 ml,然后行气管插管。力争整个插管过程在20秒内完成,因为持续时间越长,心血管副反应越重。如果插管困难,每次操作不要超过20秒。需要时加用艾司洛尔30-50 mg和尼卡地平(nicardiping)0.5 mg,防止血压升高和心率增快。必要时考虑纤维光导喉镜辅助插管。
6. 麻醉维持
(1)吸入维持:术中根据病人的情况吸入1-1.3 MAC的异氟醚、七氟醚等。1MAC用于神经外科病人比较适当。N2O有增加CBF和CMRO2、脑兴奋、扩张脑血管、增加颅内压等作用,目前因为不适合用于高颅压神经外科手术。
(2)静脉维持:镇静催眠药、镇痛药、肌松药、应激反应抑制药灵活联合使用,达到所需的麻醉状态。
(3)静吸复合维持:低浓度(0.5-0.8 MAC)吸入麻醉药与小剂量静脉镇静催眠药及镇痛药复合,可以取长补短,常用于神经外科麻醉。
7. 麻醉期间麻醉科医师要密切观察患者生命体征与手术情况,不得擅离岗位。及时发现并判断异常情况,迅速妥善处理。遇有困难或意外应及时向上级医师汇报。
8.预计术中出血较多且适合血液回收者,应积极开展术野血液回收。
9.麻醉科医师必须全面、详尽、客观、准确、及时地填写麻醉记录单,记录病人生命体征变化、术中输液输血及各种用药情况、主要手术步骤、出血量、尿量、异常情况出现时间及处理措施等,书写麻醉小结。
10.麻醉苏醒过程的副反应如高血压、精神症状、兴奋不安、寒战等,应竭力避免。可静脉注射小剂量哌替啶(25-50 mg)治疗。手术结束时可静脉注射恩丹西酮(ondansetron)4mg。术中应用肌松药者,术毕时应给予适量的拮抗药。
11. 麻醉结束后,麻醉科医师与手术医师、护士一起将病人送回麻醉后恢复室或病房或ICU,并做好交接班工作。对于病情不稳定的患者,转运中要监测无创血氧饱和度、循环和呼吸变化,必要时应吸氧和辅助呼吸,携带急救用具和药品。

三、麻醉后处理
1. 术后严密观察患者的神智、瞳孔、感觉、运动功能变化。适当呼吸支持治疗。积极预防治疗脑血管痉挛和脑水肿。
2.术后积极使用PCA镇痛。
3.积极防治麻醉和手术并发症。


北京三博脑科医院、首都医科大学附属北京天坛医院 王保国

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发表于 2008-11-25 21:13:04 | 只看该作者
特殊监测脑电、诱发电位(听觉或/和体感)、食道超声心动图、脑血流(CBF)、颅内压、脑代谢、血浆渗透压的监测只是在理论上看过,还没有真正看到身边的人做过,不知什么地方有相关的资料。

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3#
发表于 2009-1-18 17:15:49 | 只看该作者
对于神经外科术中需要的神经监测,我们肌松药的用量需要控制,因为这些电位是监测相关神经的运动,如监测三叉神经则是监测咀嚼肌的运动(下颌神经的咀嚼支),还有吸入麻醉药也不要太高。一般情况下颅内操作时有足够的麻醉深度,患者可不用肌松药,但一切都是有不一般时,记得别人的一个手术在颅内操作时患者大动,好像影响不好。所以,一切要保证自己不出问题下,配合相关要求。

友情提示:转载请注意注明作者和出处!!

4#
发表于 2009-2-25 17:11:10 | 只看该作者
学习了,谢谢,我们一直都是这样做的

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5#
发表于 2009-3-3 23:15:52 | 只看该作者
写的不错,三级甲等的都很少做全了,呵呵

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6#
发表于 2011-10-5 09:48:05 | 只看该作者
收藏了,有了些系统的了解,对神经外科手术有了新的认识,谢谢

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7#
发表于 2011-10-5 22:48:19 | 只看该作者
回复 1# xyz-cn99


    王保国不是搞疼痛治疗么?他还做麻醉么?
我在天坛麻醉科没有见到他!

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8#
发表于 2012-11-30 21:05:26 | 只看该作者
好东西正需要,谢了。

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