小儿补液

pengyuefeng0213

一、输液通路的建立
（一）周围静脉血管的穿刺
进行无痛的外周静脉穿刺置管和小静脉能成功地穿刺是一个小儿麻醉医师所应具备的基本功。下面一些注意点有助于操作：
（1）如果小儿清醒，只要有可能穿刺前最好在穿刺部位先用表面麻醉剂，如在操作60～90min前可用EmLA乳膏（含利多卡因）或45min前使用Ametop乳膏（含丁卡因）。也可吸入50～70％N2O镇静镇痛。要有一位技术熟练的助手帮助。
（2）在小小儿不用橡胶止血带，而由助手在穿刺部位近端握住或低垂肢体的方法充盈静脉，再行穿刺。穿刺时灯光最好斜照在穿刺部位，使充盈静脉显影更清楚。
（3）不要选择在肘窝处静脉注射药物，因该位置邻近动脉，患儿注射时移动肢体，误注入动脉的可能性较大。
（4）常见穿刺部位包括手背、内踝、前臂以及头皮静脉等，手背静脉常首选。同时考虑手术、体位和疾病等对静脉通路的影响，如腹部手术最好开放上肢静脉。
（5）穿刺过程不应使病儿看到穿刺针，减轻小儿的紧张度，穿刺时避免误伤小儿，成功后应妥善固定。
（6）套管针穿刺置管时针头斜面应朝下，这样便于置管，提高成功率（见图）。
（7）如静脉细小可先用细套管针穿刺，成功后置入导丝而引导粗套管的置入。
（二）中心静脉置管
1、颈内静脉置管
（1）体位：脸朝左侧、头低脚高位20°，肩下垫高减少颈部凹陷，更好地暴露颈部；
（2）定位及操作步骤：有条件可应用超声技术，目前大多以解剖定位为主。在胸锁乳突肌中点摸到颈动脉搏动，平甲状软骨水平（患儿体重<15mg）或环甲膜水平（患儿体重>15kg），胸锁乳突肌前缘进针，针与皮肤成30°，针尖指向同侧腋窝，或在胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头分叉点进针，针与皮肤成45°，针尖指向同侧乳头。进针点应避开颈外静脉，可直接用穿刺针穿刺，边进针边回抽，抽到暗红色的静脉血时（此时回抽血应非常容易），左手固定针干不要有丝毫的移动（这一步在小儿非常关键，常由于移动而导致穿刺失败），置入导引钢丝。也可用22G或20G的套管针穿刺，回抽见静脉血后置入套管，再自套管置入导引钢丝。如没有穿刺静脉，调整针尖略向内侧，再穿刺。穿刺时始终要摸着颈动脉搏动，以免误入动脉。沿导引钢丝置入管子，回抽证实管子确实已进入静脉（很容易回抽到静脉血）。妥善固定导管，最好用缝线固定比较牢靠。
（3）注意点：①在发绀患儿（如紫绀型先心病），置管后可连接上压力换能器观察波型来证实管子在静脉内；②导管顶端应在上腔静脉与右房的连接处，距离相当于穿刺点到胸骨上切迹下2cm处；③导引钢丝刚刚超出管子时，可作为内置心电图电极来定位管子，如出现双相P波，则证明管子位置恰到好处；④如术后保留管子，应经常用放射拍片来检查管子顶端的位置，管子左右心房内走得太远，有可能引起心脏穿孔；⑤如颈内置管发生困难，而颈外静脉明显，从颈外置管也不失为监测CVP的好路径。
2、颈外静脉置管
（1）体位：头低足高位15°，肩下垫一小枕头；
（2）操作：定位好颈外静脉，穿刺野消毒，可用22G或20G套管针穿刺颈外静脉置管（同外周静脉穿刺）自套管置入“J”型导引钢丝，置入套管的动作应轻柔以免损伤。也可采用穿刺针直接穿刺颈外静脉，但有易刺破对面静脉壁和置导引钢丝时针易滑脱静脉引起血肿，导致失败的缺点。直至中心静脉，如遇阻力，导丝可旋转一下，或移动一下患儿的手臂和肩部有助于导丝的置入。扩张器应小心使用，不宜插入过深，以免刺破颈外静脉对侧血管壁，甚至撕开锁骨下静脉连接处而至血肿。自导引钢丝置入柔软的中心静脉导管至上腔静脉和右房连接处，此距离的判断相当于进针点至连接处。应用放射拍片来检查管子留置的深度，过长的管子可引起并发症（如心壁穿孔）。
3、锁骨下静脉置管
操作方法：患儿仰卧，头低脚高l0～25°，穿刺侧肩下垫高20°，头转对侧。穿刺点为锁骨中1／3段与外1／3段交界点的下方，与额面呈30～35°角进针，针尖指向胸骨切迹，穿刺成功后置导丝，导丝引导下置入套管固定。
（三）动脉置管
1、桡动脉置管
（1）定位：常取左侧桡动脉（与大多数右优势手有关），触摸搏动定位，遇困难时可利用多普勒血流探测仪或冷光源帮助定位；
（2）操作：腕部垫高使手背伸并适当固定，局部消毒（操作者触摸搏动的手指也应消毒，一般握针的手才戴上手套）。可先用18G粗细的针在穿刺点的皮肤上做一个口，以防穿刺针直接穿刺皮肤出现毛口。用24～20G穿刺针与皮肤呈30～45°角直刺动脉，见回血即转动针干使针尖斜面朝下（见图4-2），并压低穿刺针角度后轻柔地置入外套管；也可采用穿透法，即准确定位后穿刺针与皮肤呈30～45°角快速直刺透动脉，退出针芯缓慢退套管，当有连续血流自套管尾端喷出后即向前推进套管；也可见喷血后自套管先置入细的导引钢丝，然后沿钢丝置入套管。如一次穿刺未成功，评估一下进针方向与动脉是否成一直线，调整后再试。穿刺成功后，妥当地固定。连接测压冲洗装置，注意连接管上所有的接口均应锁住，以免意外出血。
2、股动脉置管
在桡动脉穿刺置管失败或不宜做桡动脉置管（如主动脉弓手术后）的患儿，可选择股动脉穿刺置管。操作方法：垫高骨盆，在腹股沟韧带下触摸股动脉搏动，可选用20G穿刺针，穿刺方法类同桡动脉穿刺，避免在腹股沟韧带上方穿刺以防发生后腹膜血肿，同时也应避免刺到股骨头以防发生无菌性股骨头坏死。如触摸动脉搏动定位有困难，可借助于多普勒血流探测仪或针（智能针）。
3、动脉置管测压注意点
①注意无菌操作，尤在置入套管时；②所有的连接口应用带锁扣的接管以免意外脱落和出血；③桡动脉测压时应用小夹板非常可靠地固定腕部和前臂，以防套管针脱出；④使用淡生理肝素盐水（1000U／500ml）持续冲洗装置，注意冲洗量不要过量，尤对婴幼儿，另外不能应用葡萄糖液体冲洗，会增加感染机会；⑤为防止栓塞：不应注入采血样时抽出的血液、不要使用高压冲洗阻塞的管道、每次采血样后均应用小量淡肝素盐水冲洗，在小婴儿桡动脉仅注0.5～1.0ml即可逆流入脑血管；⑥一旦完成测压应尽早拔除动脉套管针，并发症（尤其是动脉栓塞和感染）随着留置时间的延长而增加。
（四）骨髓内输液
骨髓内输液用于急需用药而又缺乏有效给药静脉通道的紧急情况。凡是适合静脉应用的任何液体和药物均可在骨髓内输入，处于休克状态时骨髓内吸收快于周围静脉。最常用的穿刺部位是胫骨近端和股骨远端，胫骨近端进针点一般在胫骨膝关节下1.5cm胫骨粗隆旁2cm较平的部位，股骨远端进针点在髌骨上中线1cm。可用骨髓穿刺针或粗的腰穿针，旋转进针，遇阻力消失或突破感后回抽有骨髓表示穿刺成功，输注盐水有很小的阻力，局部无肿胀或外渗。患儿循环状况改善后即尽快建立静脉通道，撤除骨髓内输液。
二、围术期液体治疗
（1）对所有20kg以下的小儿，在输液袋（瓶）和输液之间连接一个输液量可控的贮液器非常必要，这可避免输液过量的意外并可准确地控制输液量。
（2）在小婴儿提倡使用输液泵输液，这可很精确地控制输液的速度和输液量，并在出现阻塞等情况时，出现报警提示。
（3）静脉通路最好能建立在上肢，尤其是大的腹部手术。
（4）在手术开始前，应确认静脉通路是通畅的，如对静脉通路有怀疑，不能让手术开始。
（一）术前输液治疗
（1）术前脱水根据程度分轻、中、重三度
①轻度：50ml／kg（占体重5%），皮肤张力低、舌唇粘膜干燥；
②中度：100ml／kg（占体重10%），前囟凹陷、心动过速、少尿；
③重度：150ml／kg（占体重15%），眼球凹陷、低血压，甚至昏迷。
（2）水与电解质补充
①补充细胞外水和钠：在开始的6～8小时内输入估计量的半量，使用0.3张的盐水，如脱水严重可输入等张盐水（20ml／kg）。根据临床征象（HR、BP、CVP和尿量）判断治疗效果。下面是计算补钠量的计算公式：
所需钠（mmol）＝（正常血钠－患儿血钠）×0.6×体重（kg）
（0.6是弥散常数）
如伴代谢性酸中毒应同时给予纠正，利用下面公式计算碱性药物的用量：
碱性药物需用量（HCO3）（mmol）＝BE×体重（kg）×0.3（婴儿为0.4）
首先给予计算量的一半，然后再评估酸中毒的程度。
治疗休克或休克前期（重度脱水和低血容量）：首先补充液体（10ml／kg），如效果不明显，可加输血浆或5%白蛋白（20ml／kg）。
②补充钾：当有尿时才可以补充钾，钾的补充须按下列原则进行：24小时的最大补充量为3mmol／kg；输入速度控制在0.5mmol／（kg.h）；对重度低钾应在4～5天内给予纠正。
上述仅是指导性，实际还应根据患儿的代谢活动、临床状况和额外丢失（如胃肠引流）等情况作出相应调整。
新生儿在高湿度环境或呼吸湿化气可减少30%～50%不显性失水，哭闹、出汗、过度通气和取暖器等均可增加不显性失水，发热时每升高1℃可增加不显性失水12%。
（二）术中输液治疗
（1）对外科操作简单、创伤小、出血少、时间短（＜30min），术前禁食时间短，术后能较快恢复进食的健康状况良好儿童，围术期通常不必作静脉输液。
（2）对外科手术时间较长、术后不能马上进食的小儿，应作如下处理：①建立静脉输液；②术中、术后进行静脉输液治疗直至恢复进食；③外科操作简单的可输入乳酸林格氏液，不宜应用5%葡萄糖乳酸林格氏液，因其长时间应用会导致高糖血症。④对外科操作范围较广的，尤其是婴幼儿可考虑输一些葡萄糖，把葡萄糖的输入和其他液体治疗分开是有好处的，5%或10%葡萄糖应以4～6mg／（kg.min）速度输入，当然术中应监测血糖，其他等渗液体应根据丢失量给予补充。
（3）每天单位时间的生理需要量见表4-7，对出现①影响不显性失水的因素（如体温升高）或②肾外丢失（如胃肠道中丢失）时应调整单位时间内的输入量。

表4-7 液体日需要量
体重（kg） 液体维持量[ml／（kg.h）]
＜4              3
4～10          4
11～20        3
21～40        2.5～3.0
＞41            2.0～2.5

（4）有足够的液体量补充术前禁食所致的缺水量，在计算术中总的维持量时应包括禁食加手术时间，如一个10kg病儿禁食4小时，估计手术时间4小时，则围术期液体维持量应为160＋160＝320ml[即8ml／（kg.h）]。
（5）外科手术造成明显组织损伤和／或血液丢失，故术中需额外补充血液和细胞外液丢失，补充液需含多种电解质，组成成分类似于细胞外液，如乳酸林格氏液。腹部和脊柱外科手术造成大量液体丢失，要求给予补充大剂量液体（6～10ml／kg或更多），胸科手术中液体丢失和转移到第三间隙的量相对少些，所以输液量要求不多。
（6）判断输液量是否合适最好就是持续监测心血管指标和尿量，如尿量小于0.5～1ml／kg／hr，应加快输液速度。
（7）术后发生低钠血症对小儿是非常危险的，通常是由于术中、术后输入低渗性液体，偶尔也可能由于不适当分泌抗利尿激素而造成。低钠血症对脑损害儿童较成人敏感，预防措施主要是术中、术后不要使用低渗性液体，创伤大、时间长的手术在术中、术后应加强对血浆电解质的监测。
（8）术中输液量计算：综合上述小儿术中输液量包括①生理维持性液体；②术前缺欠的体液（包括脱水或禁食等因素）；③创伤造成进入第三间隙的液体，体温变化所致体液丢失；④失血量。具体归纳于表4-8。
表4-8 小儿术中输液量标准
第一小时 4岁以下：补充液体25ml／kg
4岁以上：补充液体15ml／kg
第一小时以后 维持液 ＋ 第三间隙液
4ml／（kg.h） 2～6ml／（kg.h）
轻度创伤 4ml／（kg.h） ＋ 2ml／kg／h=6ml／（kg.h）
中度创伤 4ml／（kg.h） ＋ 4ml／kg／h=8ml／（kg.h）
重度创伤 4ml／（kg.h） ＋ 6ml／kg／h=10ml／（kg.h）
补偿失血 全血或3倍于全血的晶体液

三、输血和血液保护
（一）术前评估
对每例较大的选择性手术，术前血红蛋白（Hb）在正常范围（见表4-9）很有必要。术前伴有贫血者如病情允许应推迟手术，并加以诊断和治疗。如病情不允许，则应在术前输入浓缩红细胞，一般4ml／kg浓缩红细胞（相当于6ml／kg的全血）可提高Hb1g／dl。库存全血如Hb是12g／dl，则浓缩红细胞中Hb是24g／dl，去白浓缩红细胞中Hb是28g／dl。如是急诊病人则采取贫血病人特殊麻醉处理的措施（见相应章节）。估计手术出血量较大［≥10%估计血容量（EBV）］病例，术前应配血备足血量，另外，对术前就存在低容量休克和／或估计术中需大量输液、输血的，应在手术前就行中心静脉穿刺置管。
表4-9 血红蛋白的正常值
年龄              Hb（g／L）
出生第1天     200（180～220）
2周               170
3月               100～110
2岁               110
3～５岁        125～130
5～10岁        130～135
＞10岁          145
在手术开始时就应在麻醉记录单上记录病儿的EBV和术前的Hb。
（二）出血量估计
手术过程中须不断地精确估计出血量，可从下面几方面分析并作出判断：
（1）持续监测和判断心血管系统指标的变化，收缩压是反映婴幼儿血容量最可靠的指标；
（2）从以下几方面综合估计出血量：①最精确的是称纱布法（1g＝1ml血液）；②测量吸引瓶内的血量；③估计手术布单上的血量。
（3）记录手术过程各阶段的出血量；
（4）注意体腔中的积血量。
（三）输血
（1）术中是否给予输血决定于病儿术前Hb水平、术中失血量和心血管的反应状况。一般来说，对全身状况良好的小儿，当失血量达到EBV的15%以上应给予输血，另外术中测定血细胞压积（Hct）对指导输血有非常大的临床意义，正常情况下婴幼儿和伴有明显心肺疾病的病人术中Hct应维持在30%以上，其他病人应维持在25%以上。
（2）输血前应仔细核对血型、病人身份等，并轻轻摇匀血袋，加温至37℃但不超过38℃，以免损害血细胞。输入浓缩红细胞应同时输液体稀释，在小小儿如输血量较大最好同时输新鲜冰冻血浆，否则会出现稀释性凝血障碍。
小儿输血过程中一般没必要使用钙剂，除非在容量补足的基础上仍存在低血压时应给予钙剂（10%葡萄糖酸钙0.2～0.3ml／kg或10%氯化钙0.1～0.2ml／kg），严重休克患儿行大量快速输血时应注意代谢性酸中毒的出现，并给予碳酸氢钠纠正。
（四）大量输血
（1）大量输血一般是指输血量达到EBV的75%以上。大量输血会造成凝血因子及血小板的稀释，故应监测各项凝血指标，在每输入50%血容量的血液时应检查血小板计数、凝血酶原时间、部份凝血酶原激酶时间以及纤维蛋白溶解试验。术前检查血小板计数对大量输血患儿有帮助，如计数较低应早期给予输入血小板。血小板计数小于65×109／L会明显增加出血机会，应给予纠正，临床上大量输血时，当血小板计数下降到100×109／L即需输入血小板，每5kg体重输入1单位血小板能提高血中血小板30×109／L～40×109／L。血小板必须室温保存，不能冷藏且需间段性地摇动。临床上如表现出其他凝血因子缺乏则应作出相对应的治疗，如输入新鲜冰冻血浆等。
当出现顽固性出血时则需输入冷沉淀物。但应注意新鲜冰冻血浆、冷沉淀物和血小板溶液中每单位容量所含枸橼酸高于全血，所以在快速输入这些血液制品时易出现低钙血症，常表现为低血压，应及时补充钙剂。另外，大量输血时还应注意高钾血症、低温的出现。
（五）血液保护
输血会给机体带来许多并发症，尤其是传染性疾病，对小儿今后的人生道路带来严重影响，所以应通过血液保护来达到减少，甚至避免输血的目的。
（1）减少失血：目前临床上常采取调整适当的体位、局部应用血管收缩剂、控制性降压和微创外科技术等手段来减少手术出血量。
（2）术前自体贮血：对适合行自体贮血者，在术前每隔4～5天抽血贮存，如同时应用增加红细胞生成的药物（口服铁剂、红细胞生成素等），即使较小患儿也可在术前贮存相当容量的血液以备术中应用。
（3）急性等容量血液稀释：在麻醉诱导后、手术开始前进行放血，并以3倍容量的乳酸林格氏液补充放血量，对一个全身状况良好的小儿血液稀释程度应保持HCT在20%以上。放出血在术中根据出血量给予回输，最早放出的血应最后回输。放血量可根据下面公式估算：放血容量（ml）＝EBV×［（最初HCT－最终HCT）÷平均HCT］。
（4）血液回收技术：对创伤大、出血量多、无污染的外科手术，如矫形手术，可使用该技术。它最大缺点是只回收红细胞，不能保留凝血因子，可出现稀释性凝血病。

麻完不醉

非常感谢！！！！

小麻酥酥

很全面，感谢楼主分享

kj129437

感谢，正好需要！

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