麻醉同意书

海鹰

人民医院麻醉知情告知同意书
姓名        性别 男/女  年龄  岁   科别      床号     床  住院号     
术前诊断                     拟在全麻气管插管、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、静脉复合麻醉、神安麻醉下行                         手术治疗术。
手术期间患者的呼吸、循环功能、各种治疗均由麻醉医生全程负责至手术结束。每一项操作都是科学、严谨地按操作程序进行并做好相应防范措施，由于个体差异在医学上的存在，仍然可能发生下述麻醉意外或/和并发症：
1．麻醉药物过敏或输液（血）反应，导致过敏性休克、呼吸心跳骤停，严重脏器功能损害危及生命安全；
2．麻醉期间可发生各种神经反射性休克、心律失常或胃内容物返流致缺氧性窒息、呼吸道梗阻危及生命安全；
3．神经阻滞麻醉可发生：局麻药中毒、局部出血及血肿、气胸、Horner征、喉返神经阻滞后声音嘶哑、高位椎管内麻醉及膈神经阻滞致呼吸困难、抑制或心跳呼吸骤停；
4．静脉麻醉可因年龄不同而发生药物逾量致呼吸和循环抑制，重者可危及生命；
5．椎管内麻醉可发生：硬外血肿、神经损伤致短暂性感觉减退或永久性截瘫、头痛、穿刺部位疼痛、全脊髓麻醉引起呼吸心跳抑制、骤停或死亡；
6．麻醉后体位的改变可发生体位性低血压、呼吸心跳骤停；
7．原拟定麻醉方法因作用不佳，为确保生命安全，需临时更改为全身麻醉。
8．全麻气管内插管可引起牙齿脱落、口唇、声带和气管损伤或功能性损伤；
9．全麻诱导给药可诱发恶性高热、惊厥、呼吸和循环系统潜在性疾病或加重原患疾病或目前病情，导致重要脏器功能衰竭危及生命安全；
10．全麻后苏醒延迟、支气管痉挛、喉痉挛、声音嘶哑、肺不张、误吸、喉及声门水肿；
11．原患有高血压病或/和糖尿病，虽经术前治疗准备围麻醉期仍可能诱发、加重高血压导致脑血管意外或因血糖波动而发生低血糖、糖尿病酸中毒等危象而危及生命安全；
12．根据目前病情的需要和确保围麻醉期生命抢救需要，将对患者施行有创中心静脉穿刺术，操作中可发生局部出血或/和血肿、血气胸、心律失常；
13．医保、新农合参与的患者，术后镇痛泵使用既有利于缓解患者术后切口疼痛，也有利于术后休息与恢复，镇痛泵与镇痛治疗费用属自费。依自身经济情况及患者对镇痛的意愿和需求，家属          自愿使用/不使用术后镇痛泵；
14．附加：
  


上述情况麻醉医生        已将麻醉危险性告知家属        并理解同意麻醉治疗，出现上述情况家属承担一切责任，不责怪麻醉医生及医院，签字为证。                    患者签名：        家属/监护人签名：          相互关系：
       麻醉医生：           20  年   月  日（    AM/PM    ）

这是我们第四版了共享一下吧，不妥之处点评一下。

ATP

都差不多是这样。有些还加上律师签字的地方。但我从没见过有叫来律师签字的。