创伤性膈疝麻醉处理一例

李任

创伤性膈疝麻醉处理一例

                        刘占坡  闫卫国
作者单位
065000
廊坊市人民医院麻醉科


患者，男，65岁，因车祸致呼吸困难，不能平卧入院。CT检查诊断为膈肌破裂，腹腔内容物疝入胸腔。急诊拟行开胸膈肌修复，腹腔内容物回纳术。患者一般状况差，急性病容，胸腹剧痛，强迫坐位，呼吸急促，频率40次/分，血压160/95mmHg,心率160次/分，持续吸氧时SPO2为85％。麻醉过程如下：在病房置胃管行胃肠减压，进入手术室后患者取半卧位，建立静脉通道，持续吸氧，监测心电图、血压、血氧饱和度，静脉缓慢注射芬太尼0.05mg、氟哌利多2.5 mg、咪唑安定1 mg，环甲膜穿刺注射2％丁卡因2 ml,鼓励患者做深呼吸，五分钟后清醒状态下气管插管，插管过程顺利。确定导管在气管内后，静脉注射丙泊酚100 mg，万可松6 mg，控制呼吸，监测呼吸末二氧化碳分压。麻醉机潮气量设定为400 ml，呼吸频率16次/分，手术床头抬高15度。吸入异氟醚，静脉持续输入瑞芬太尼。术中患者生命体征基本保持稳定，SPO2和呼吸末二氧化碳分压均保持在正常范围，气道压力为25cmH2O 左右，开胸后将疝入胸腔的胃、大网膜及小肠等脏器回纳至腹腔，气道压降至18cmH2O。手术时间1小时20分钟，术毕20分钟患者意识及自主呼吸恢复，平卧后呼吸空气SPO2维持在94％以上，潮气量500ml左右，吸除气道内分泌物，拔除气管导管，送回病区。术后15日患者痊愈出院。

讨论：
创伤性膈疝以左侧胸腔疝多见，疝入的内容物多为胃、大网膜、结肠、小肠等，急性期表现为下胸或腹部剧痛、呕吐、胸闷、心悸、呼吸困难、甚至发绀、休克。创伤性膈疝病情的严重程度除与疝入胸腔内的脏器多少和对胸腔脏器产生的压迫程度有关外，还与是否合并其它脏器和大血管的破裂出血有关。腹腔脏器疝入胸腔，可发生扭转或梗阻，使胃内压上升，极易发生胃液返流和误吸的危险，术前应使用抑制胃酸分泌的药物，并留置胃管行胃肠减压，麻醉插管以清醒插管作为首选，以减少误吸的发生。采用快诱导插管，诱导期间可采用Sellick手法，将环状软骨向脊柱方向下压，将食管上口压闭以防返流和误吸。麻醉诱导期间使用面罩正压通气可致胃肠道积气膨胀，使用肌松药导致膈肌松弛，使腹腔内容物更容易进入胸腔，加重对肺、心脏、及大血管的压迫，进一步导致循环衰竭，降低肺的顺应性。因而，估计膈肌破裂口较大，或疝入胸腔的脏器较多时，应避免使用肌松药，避免面罩加压通气。由于大量腹腔脏器疝入胸腔，使肺受到压迫，呼吸音听诊不清，胸腔部位尚能听到肠鸣音等，气管导管插入后难以判断是否在气管内，保留自主呼吸和监测呼末二氧化碳，能够很好辨别导管是在气管内还是在食管内。由于腹腔脏器疝入胸腔，肺受到压迫，使肺顺应性下降，呼吸机设定时，宜将潮气量调低，适当提高呼吸频率，维持足够的通气量。麻醉维持阶段除避免使用氧化亚氮外，全麻药物应用无特殊禁忌。创伤性膈疝多合并低血容量，围术期应注意予以纠正。

mxj580

谢谢LZ这么详细的讲解。
非常好的一节麻醉课。

麻沸散人

前几天刚好遇到一个创伤性膈疝
学习了

long254

恩，非常详细的讲解！非常感谢！

姜荣强

我们前两天也做了一例，快插做的，环甲膜穿刺行气管内麻醉后，应该也会抑制咳嗽反射！

bihaigufan2011

是插双腔管做吗

ye6095353

非常详细的讲解！非常感谢！