危重病情判断

jianghuamz

【危重病情判断】

   危重病情判断是是急诊首项临床工作，病人一旦到达急诊应在第一瞬间判断轻、中、危 程度，已使对危重病人早重视，早抢救，早告知。一方面提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷。
   由于类似的文献极少，过去还认为是个人看法。经学习2005年心肺复苏国际指南以后，了解到已引起许多国家的重视。因为在病人心脏骤停前，有一段病情恶化阶段，如能及早识别，及时抢救，可能减少死亡。为此，国外有的医院已成立“院内急救小组”，并作为近5年高级心肺复苏的五大进展之一。急救小组成员是经过危重监护培训的1名医生，1名护士组成的。他们24小时值班。并作为一项制度，对全院医护人员进行识别危重病征的培训，特别是护士，因为85%是由护士呼叫的。这种组织形式相当于我们的急会诊，问题是在人员与组织更固定化，这种组织形式很适合产科抢救。表1就是国外某家医院的呼叫标准，可供参考。

表1. 国外呼叫指标
一、 气道：气道阻塞，呼吸窘迫
二、 呼吸：呼吸频率>30次/分或<6次/分；氧饱和度<90%；不能说话；
三、 循环：血压<90mmHg, 心率>130次/分，
四、 神经：意识下降；意识混乱；反复抽搐；
其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无效；不能及时得到急救；

【濒死征象】
   濒死征象：①血压0/0或60/0，前者是收缩压与舒张压均测不到；后者是舒张压测不到，如失血病人说明丢失血容量40%以上；②呼吸，如双吸气、长吸气、点头样呼吸（下颌呼吸）及叹气样呼吸。及见于严重的羊水栓塞、肺栓塞及其他濒死性疾病。。

【危重病指征】

   一、呼吸是第一生命指征

   由于成人在静息状态下，每天约有10000L气体进出呼吸道，肺具有广泛的呼吸面积，成人总呼吸面积约有100m2，有大量毛细血管，有大量血管内皮细胞，各种炎症介质作用于内皮细胞，首先引起呼吸的改变，所以呼吸是最敏感的生命指征，2/3急诊病人有呼吸异常。主要是呼吸急促（呼吸窘迫），这是客观上呼吸次数增快；呼吸困难是主观感到呼吸费力，呼吸急促必然呼吸困难，但呼吸困难不一定呼吸急促，本文主要主呼吸急促。

   呼吸急促的原因：
   （一）心肺疾病：心肺疾病所致呼吸急促一般比较容易理解，呼吸困难明显，可有端坐呼吸。
   1. 呼吸系统疾病：有气道（梗阻、哮喘）、肺部、肺血管（羊水栓塞、肺栓塞）、胸膜等疾病。
   2. 心脏：妊高征所致的心力衰竭、围产其心肌病等

   （二）急性肺损伤（ALL）或急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：产科的许多急性疾病均可引起ALL和ARDS及多器官功能障碍综合症（MODS）。ALL 和ARDS是MODS中最早出现的器官衰竭，在MODS发病过程中其主导地位。ALL与ARDS是一个病理过程的早、晚两个阶段。

   中华医学会呼吸病学分会1999年制定标准如下：①有ALL与ARDS的高危因素：(a)直接肺损伤因素：严重肺感染、胃内容物误吸、肺损伤、吸入毒气、淹溺、氧中毒；间接肺损伤：休克（失血性、脓毒症、过敏性）、严重的非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、DIC等；②急性起病、呼吸频数或呼吸窘迫；③ 低氧血症：ALL时动脉氧分压（PaO2）/吸入氧分数值FiO2<300;ARDS时PaO2/ FiO2<200；④胸片检查有两肺浸润；⑤PAWP<18mmHg。与产科密切相关的是失血性休克、DIC及妊高征。产科许多危重病均涉及DIC，所以观察呼吸对判断产科危重病是一项简单而敏感的指标。

   二、脉搏氧饱和度的临床意义  

   脉搏氧饱和度检测是一项简便、有效的监护方法，但应明白其临床意义，应熟悉氧饱和度与氧分压的关系。根据氧离合曲线，氧饱和度90%、80%、70%，其相应氧分压分别为63、<50、<40mmHg。<40mmHg的氧分压是静脉血的氧分压，组织不能从血液摄取氧，病情十分濒危。
   据笔者从有机磷中毒病例中观察到如氧饱和度,<70%，病人可迅速出现室性心律失常，随之心脏骤停。经及时气管插管，给机械通气支持可立即好转。
   同时应注意的是，在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以上，如在90%左右病情并不乐观。根据FiO2（%）=21+（4×吸入氧浓度[升/min]），如每分钟吸入2升，代入上公式，FiO2=0.29，90%氧饱和度相当氧分压为63mmHg，可得出氧合指数= 63/0.29=217，这个氧合指数接近与ARDS的氧合指数，所以病情并不乐观，应仔细寻找病因，积极处理。

   三、意识障碍

   在诊断学中是分为嗜睡、意识混乱、昏睡、昏迷。现在国外所有专著中均分为意识水平下降和意识混乱（confusion）。
   （一）意识水平下降  现在分为嗜睡、昏睡及昏迷。醒觉水平下降。有关资料很多，不再赘述。
   （二）意识混乱（confusion）  这个问题是我多年来一直关注的问题，此类病人意识不清，烦躁不安，所谓“闹（烦躁）”的病人，没有文献可鉴。现在国外许多专著均把这两个问题分开叙述。最近我翻译一篇“confusion”文章可回答这个问题。原因是皮层功能紊乱，多数是全身性疾病所致。文章强调，有时 “烦躁”可以是严重疾病的唯一表现。医生亦感到束手无策，只给打镇静剂，结果病人死亡。同时，应注意轻微的精神异常，只要有一点意识异常，就是严重疾病。例如1位25岁女性，留观时在纸篓里小便，并回答说，外面太冷。似呼她很“清楚”，结果是脑炎；另1例老人，发热38.5℃，但在凌晨4-5点钟意识不清，说胡话，血培养阳性，是败血症。任何高热（包括产后高热）病人，凡病人出现意识混乱或精神症状就是危重的，应给足够重视。此类病人检查极不配合，非常棘手，但必须全面检查，包括病史、体征及必要的实验室检查，检查指征应放宽。重点是有无呼吸、循环衰竭、肝肾功能衰竭及中枢神经系统病变等。
   
   四、抽搐   产科常见（略）

   五、腹胀

   重症病人出现腹胀应考虑胃肠功能衰竭，往往长鸣音消失。这是与心衰、呼衰同等的衰竭，而且是更难治的衰竭。因为除胃肠减压及给胃肠动力药外，无其他良策。这在抢救危重病人时经常可遇到的。另一个原因就是腹腔积液，产妇腹部膨隆一定要作床旁超声排除出血。

   六、脑血管病

   亦是产科常见合并症，可鉴于妊高征、高凝状态等。如出现吞咽困难、呛咳，提示脑干症状。或眩晕、吞咽困难、痰咳不出来亦是脑干症状，可能突然呼吸停止。

   七、血液学方面问题

   ①最常见的是缺铁性贫血，大家十分熟悉，我希望大家能用产妇指甲大致判断血红蛋白值；
   ②用症状判断急性贫血还是慢性贫血，如血红蛋白5 -6克，无症状，多数是慢性贫血，否则是急性贫血。重症贫血可不进食、恶心、呕吐等症状。
   ③产科DIC的特点是：①病情严重，羊水与胎盘组织碎片属组织因子样物质，直接启动外源性凝血过程；②纤溶亢进强，表现为出血不凝、针眼出血；
   ③不宜使用凝血酶原复合物。因为含有被激活的凝血因子。“威廉斯血液学”中说，对此有两种意见，有的专家认为应禁用；有的专家认为偶尔可用于严重肝病合并DIC者。国内各版“内科学”中介绍后一种说法。本市有的产科专家亦持有相同看法。

   八、其他  紫绀、大汗淋漓、疼痛不止等

【危重病症】可归纳为下表：  
1. 气道：气道阻塞；鼾声；喉鸣音
2. 呼吸：呼吸急促（25-30次/分或以上）；呼吸减慢（<6次/分）；端坐呼吸；氧饱和度<90%；不能说话；紫绀；哮鸣音*
3. 循环：血压<90mmHg,；心率>130次/分；胸痛伴背痛；心脏明显扩大；
4. 消化：腹胀；上腹痛；黄疸；腹痛伴背痛；
5. 泌尿：少尿或无尿；
6. 血液：三系减少；瘀斑；出血不凝；针眼出血；
7. 神经：意识下降；意识混乱（烦躁）；反复抽搐；
其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无效；不能及时得到急救；
*哮鸣音：如非哮喘病人突然出现哮鸣音高度怀疑急性左心衰竭；

   产科亦经常有发热病人，问题是及早鉴别是感冒还是非感冒发热，如出现①寒战；②体温>40℃；③持续3天以上，则可排除感冒，及早按感染病因治疗。
   
                          【休克的新概念】
   据传统的观念，血压下降是诊断休克的依据。最近笔者参阅一些国外专著，以低灌注的概念来诊断休克，这只能作为一份读书笔记，供大家参考，在临床中验证。
   
   休克时血压可正常、可升高，因为血压=心排出量×外周血管阻力。根据公式心排出量下降，而外周血管阻力升高，实际上组织灌注不良，但血压可正常或升高。笔者见到1例上消化道出血病人，心率120次/分，血压170/80mmHg，Hb 54×109/L。经输液后血压100/70mmHg。另1例脾破裂病人，失血1600ml，收缩压170mmHg 。

关键概念
● 休克可发生在血压正常病人，而低血压不一定是休克。
● 碱基缺失更负于-4mmol/L 和血清乳酸浓度≥4mmol/L提示广泛低灌注，应考虑休克。
● 尿量是生命器官灌注的可靠指征
● 如病人心动过速、碱缺乏加重、少尿，则应诊断休克。

                           【失血性休克】
   首先，单纯低灌注均可激发炎症反应，是各种休克的基本机制。炎症反应可致各器官功能衰竭，炎症反应包括DIC。对大出血的危险性要给予足够重视。

【临床特点】

一、失血的生理反应

    当血容量丢失后，机体产生一系列代偿反应。首先心率增快和心肌收缩增强，而后再外周血管收缩（皮肤、骨骼肌及内脏），以保证血流供给生命器官。当失血量达 1/3时，血压才下降。所以，诊断休克不能以收缩压为标准，这样会延迟诊断。有关单纯失血、失血性低灌注及失血性休克的诊断标准（见下）。失血时一般心率首先增快，但如服用β受体阻滞剂病人，不管休克严重到何种程度，心率均不增快。腹腔或盆腔出血可刺激迷走神经，心率亦可不增快。

二、单纯失血、失血性低灌注及失血性休克鉴别
●单纯失血  有出血，但心率<100次/分，呼吸、血压及碱缺乏均正常。
●失血伴低灌注  有出血，伴碱缺乏<-5mmol/L或脉搏持续>100次/分
●失血性休克  有出血，至少符合下表中4项。

【诊断休克的经验标准】
1. 重病容或意识改变
2. 心率>100次/分
3. 呼吸>22次/分或PaCO2<32mmHg
4. 动脉血碱缺乏<-5mmol/L或乳酸>4mmol/L
5. 尿量<0.5ml/kg/hr
6. 动脉低血压>20分钟
不管何种休克，符合上述4项可诊断休克。

三、美国外科学院的高级创伤生命支持课程的出血分类

   用于指导估计失血量和判断治疗。但临床上并非可绝然区分的。应积极治疗，根据治疗反应调整措施，不要拘泥于分级上。
   Ⅰ级（失血0～15%）—无合并症，仅轻度心率增快；无血压、脉压及呼吸变化；③如失血约10%，毛细血管充盈延迟3秒钟以上。
   Ⅱ级（失血15～30%）—心率增快（>100分/次）、呼吸加速、脉压下降、皮肤湿冷、毛细血管充盈延迟、轻度焦虑。
   Ⅲ级（失血30～40%）—明显呼吸急促、心率增快、收缩压下降、少尿、明显意识改变，如烦躁不安。如无创伤及其他体液丢失，要使收缩压下降，至少要失血30～40%。③多数病人需要输血，但最后决定是否需要输血，应看输液效果。
   Ⅳ级（失血大于40%）—明显心率增快、收缩压下降、脉压差很窄（或测不到舒张压）、少尿或无尿、意识状态受抑（或意识丧失）、皮肤苍白或湿冷；这是即刻致命的失血量。
低灌注指标：心率—每升高10次/分为一段，引起重视；
   尿量—当作第五生命体征；碱剩余；乳酸；

【治疗】

一、建立两条粗的静脉通道
   使液体流入血管。据国外专著，选择通道的顺序是：静脉—股静脉—静脉切开—中心静脉。因为这时中心静脉塌陷，易发生合并症。上述选择顺序是实事求是的，因为现在有人喜欢用新办法，如技术不熟练，反而耽误时间，还不如用可靠的老办法。有时可选用颈外静脉。
腹腔或盆腔损伤，宜选择横膈上血管通道。

二、液体复苏的两种争论
   过去数十年内主要争论是晶体液好还是胶体液好；近十年来的争论是大量输液好还是低容量输液好，亦就是“灌满”与 “不灌满”。

（一）晶体液与胶体液

    理论上认为，胶体液分子量较大，有类似于正常血浆蛋白的胶体渗透压，可代替丢失的血浆蛋白，能保持血管内容量。而晶体液有向细胞外转移的副作用，可引起肺间质水肿，损伤氧弥散；腹腔内水肿，减少肠灌注，所以通常喜爱选用胶体液。但是，在病理情况下，如失血性休克和脓毒症，导致血管通透性增高，允许这些较大的胶体分子漏出血管外。

   经对脓毒症大量临床研究，得出有关晶体液与胶体液的推荐意见：液体复苏可用天然或人工胶体液或晶体液。没有证据证明某种液体优于另一种液体。
其理由是，脓毒休克病人用晶体液和胶体液均能复苏：选择哪种液体并不重要，重要的是液体数量。有关两种液体对脓毒性休克复苏的正性与负性作用经过长期争论。尽管目前仍争论不休，根据它们对前负荷及心搏出量的作用，两种液体无很大差别，对脓毒性休克均能用胶体液或晶体液成功复苏。欧洲人爱用胶体液，北美人爱用晶体液。如两种液体达到同等充盈压时，它们能改善相同的组织灌注程度。由于漏出血管外的性质不同，要达到同样作用，晶体液为胶体液3倍，达到同样终点的时间较长。尽管胶体液用量较少，但价格昂贵。
   各种胶体液之间亦无明显差别。

（二）“灌满”与“不灌满”的争论

   对失血的输液治疗数十年来一直是公认的信条。恢复正常血容量和正常血压，通常是被接受的。但近十年来，对恢复到正常血压这一已被接受的临床问题提出质疑。回顾这一过程是：
   1. 在第一次世界大战，connon观察并总结休克病人的特点，而后他提出在治疗躯干创伤时可采用允许低血压模式，其目的是减少进一步出血。
   2. 早年研究结果表明，放血后动物经液体复苏后提高生存率，但这些动物放血后结扎止血。
   3. 在朝越战场，强调大量补液，立即手术，取得很好的结果。1970年代，这一原则广泛推广到普通百姓的治疗中。
   4.  此后，有人对大量输液提出质疑，认为过去失血性休克的动物试验是放血后结扎血管，而真正的出血病人血管是未结扎的。 有人用小猪作试验，27只小猪，分三组，分别使血压恢复到40、60及80mmHg，结果血压愈高死亡率愈高。结论是恢复正常血压是有害的（见幻灯）。由于手术前血压恢复愈高，出血愈多；同时冲掉已经凝固的血块。据其他研究发现，允许低血压状态及延迟输液可提高生存率。因此，提出“限制容量复苏”或“低血压复苏”的概念。

   “低血压复苏”是在手术前，使平均动脉压维持在60mmHg左右，以维持生命器官。但有人对收缩压70mmHg 和100mmHg两组作对照试验，结果两组死亡率并无差别。所以，一些急诊专著中的正面意见是，不管何种病因，对所有休克的病人均需用等渗晶体液积极复苏。但应考虑这种观点，防止输液过多。

（三）葡萄糖溶液不是扩容液体

     因为葡萄糖输入体内后转化为水，大量水分进入细胞内，引起细胞内水肿。另外急性应激反应常使血糖升高，葡萄糖耐量下降，再加外源性葡萄糖，不利于原发病治疗。

表3. 输入1升液体对各容量腔隙的理论效果
...................细胞内（ml）... 细胞间隙（ml）... 血浆（ml）
5%葡萄糖溶液........ 660............. 255..............85
生理盐水、林格氏液.. -100............ 825............. 275
7.5%盐水............ -2950........... 2960............ 990
5%白蛋白............. 0.............. 500............. 500
全血................. 0...............0................1000

   （四）输液推荐意见  
   根据上表可看出，晶体液在血管内与血管外比例是1:3.因此，急性失血先输入2-3L晶体液（20-30分钟），然后观察反应。如这个液体量不能稳定血液动力学状态，则提示失血量超过总血容量的15%-20%，或是继续失血，或两者均存在。

三、升压药的使用
   如在容量补足的情况下，血压仍不稳定可使用多巴胺，但不宜使用去甲肾上腺素。

四、输血

指征：如Hb>100g/L(Hct>30%)不需要输血；如Hb< 60g/L则需要输血；如在60g/L—100g/L之间视病情而定。一般应保持在80g/L以上。

成分：全血或成分输血。目前提倡成分输血，根据失血程度选用晶体液、压缩红细胞、新鲜冷冻血浆、血小板，应保持体内凝血功能。如保存2周以上的红细胞失去其变形性，在通过毛细血管时要引起堵塞，使内脏缺血，MOF发生率增加。

五、病因治疗（略）

                             【过敏性休克】

   过敏性休克屡屡可见，如不及时抢救，可致死亡。常见过敏原有药物、昆虫叮咬及食物，其中以肠外用药多见，特别是抗生素、中药制剂及生物制品。
应强调的问题是，

【原则】

   一、肾上腺素是首选药物。对两种心律的剂量是不同的。对有灌注心律者肾上腺素初始静脉注射，只能0.1mg左右开始，或1-4μg/min静脉点滴。不能像心脏骤停者那样每次可给1mg,3mg等。如对有灌注心律病人静脉注射1mg,可致室颤。

   二、要明确一线与二线用药。一线用药是吸氧、肾上腺素及快速输液。因为过敏反应10分钟后，血管容量扩张1倍。要求5分钟内输入晶体液5-10ml/kg,约 250-500ml.当然大家不一定要输这么快，但应记住快速输液的原则。二线用药是激素和抗组织胺药物。现在许多人把激素当作一线药物。

   三．应原地抢救。不要轻易转科。因为病情变化极迅速，而抢救措施不复杂。
   
【抢救措施】

   一、除去过敏原，如静脉用药，换掉输液器和管道，不要拔针，接上生理盐水快速滴入。置病人于平卧位、给氧。

    二、肾上腺素  首剂宜用0.3-0.5mg肌肉或皮下注射，肌肉注射吸收较快，皮下注射吸收较慢。每5-10分钟可重负给药。如无效或极危重病人可用肾上腺素0.1mg稀释在10ml生理盐水中，5-10分钟缓慢推注，同时观察心律和心率，必要时可按上述时间重复给药，亦可用1mg肾上腺素加入 250ml生理盐水中静脉点滴，1-4μg/min，可逐渐加量。

   三、积极液体复苏  快速输入等渗晶体液（如生理盐水）。快速输液1-2L，甚至4L。在美国联合编写组的过敏反应处理指南中提到，10分钟后血管容量扩张1倍，因此在最初5分钟内应输液5-10ml/kg,约250-500ml。

   四、抗组织胺类.  可给非那根25mg,肌注或用葡萄糖酸钙。

   五、H2-阻滞剂，如西米替丁（300mg 口服、肌肉、静脉）

   六、糖皮质激素   应早期静脉输入大剂量糖皮质激素。氢化考的松（5-10mg/kg, 静脉）或甲基泼尼松龙（1.5-2mg/kg, 静脉）。至少到4-6小时后才发生作用。
   
【可能有效的治疗】
   1. 血管加压素  有各案报告，血管加压素对严重低血压有效。
   2. 阿托品  据病例报告，如存在相对或严重心动过缓时，阿托品有效。国内有用654-2抢救成功的报道。（笔者：长托宁是我国研制的新的长效抗胆硷能药物，是抢救有机磷农药中毒的药物，根据药理作用，在肾上腺素无效或有禁忌症时，亦可试用）
   3. 胰高血糖素  对肾上腺素无效，特别是曾服用β-阻滞剂者，用胰高血糖素有效。此药是短效制剂；每5分钟1-2mg, 肌肉或静脉注射。常见副作用有恶心、呕吐及高血糖。

【观察】
   治疗好转后需要观察，但尚无证据提示需要观察多长时间。有的病人（高达20%）在1-8小时内（双相期）症状可复发，两此发作之间可无症状。据报告，双相反应可在发病后长达36小时。有人报告，治疗后无症状持续4小时可出院。但是如果病情严重或有其他问题，需要观察更长时间。
   
【其他】
   一、警惕喉头水肿  这是过敏反应致命性表现，一旦喉头喉头水肿气管插管均十分困难。所以应在先兆表现是及早请耳鼻喉科会诊。先兆表现有声音嘶哑、喉鸣、舌水肿、口咽肿胀等。
   二、心脏骤停的抢救  过敏反应可致心脏骤停，肾上腺素用量应迅速递增，如每次1mg、3mg、5mg。这种骤停是可逆的，应积极抢救。
   
【诊断】
    一、应与热原反应鉴别  热原反应与过敏反应均称输液反应。热原反应一般是寒战、高热。由于病因是致热原，达到一定数量后才发生，故多在输入一定量液体后发病。过敏反应是IgE抗体所致，与数量无关，刚输液后即发生胸闷、气憋，多为过敏反应。但个别病人可先有寒战、发热，故应注意鉴别。
    二、过敏反应多由于肠外用药，50%在5分钟内，90%在30分钟内，个别在用药后1小时。如更长时间发生休克，必须与其他休克病因鉴别，如内出血等，应作全面检查。由于过敏反应表现多种多样，开始表现为少见症状，如腹泻，未及时停药，过敏反应加重，以致突然心脏骤停。这是极个别情况，但有报告。

                            【心肺复苏补充资料】
    心脏骤停（cardiac arrest）可分为心脏性骤停与非心脏性骤停，非心脏性骤停的存活率仅为心脏性1/5。产妇猝死多数是非心脏性病因，如不纠正这些病因，复苏是不可能的。同时必须明确并非所有心脏停跳的病人均需要作心肺复苏，如经过积极抢救的脓毒症休克就不是复苏对象。同样经过数日积极抢救的产科病人自然以不是复苏对象。有关“产妇猝死与复苏”已有专文论述。补充讲解：
三项原则；四件大事；三点建议

【病因】
   据笔者收集国内71例产妇猝死的病例见表1

表1. 71例产妇猝死统计
疾病........ 例数......... 疾病........ 例数
羊水栓塞......21..........分娩脑出血..... ........1
产科出血......13..... ....分娩脑栓塞..... ........1
心脏病........8...... ....硫酸镁过量..... ........1
妊高征....... 7........... 休克.......... ........1
肺栓塞.... ...5..... .....妊娠肺结核咯血.. .......1
异位妊娠..... 4..... .....感染性稽留流产.. .......1
产后出血DIC...3............麻醉意外.............. 1
外科急腹症... 2...........Ehlers-Oanlos综合症*... 1
合计......... 63..................... ............8
* Ehlers-Oanlos综合症Ⅳ型冠状动脉夹层，前、后壁心肌梗死伴破裂1例
   
【三项原则】

一、增加按压，减少通气；2000年心肺复苏指南仅有一半时间用于胸外按压，过度通气的害处是增加胸内压，是回心血量减少。
二、分清主次，抓住重点：CPR与除颤是主要的；药物是次要的，目前尚无证据证明，肾上腺素可提高生存率。
三、减少中断，紧密配合：2005年指南的中心内容是提高CPR质量，减少按压中断。在抢救过程中，紧密配合是很重要的，尽量减少因各种操作而停止按压。

【四件大事】
1. 做好基础心肺复苏；2.判断骤停病因；3.抓住骤停心律；4.合理使用药物；

   第一、做好基础心肺复苏  产科病人发生心脏骤停后，通常是呼叫相关科室医生参加抢救，但基础心肺复苏总仍然是由本科人员来做的，而且愈早愈好。如上所说，这是最重要的工作。会诊医生作决策期间，必须有持续不断的高质量的基础心肺复苏作保证，在高明的决策，没有这种保证作后盾，都是无济于事的。指南说，“高质量的高级心肺复苏取决与高质量的基础心肺复苏”，所以本科人员仍然是心肺复苏的主力军。
基础生命支持包括：①评估反应，开放气道；②评估呼吸，人工通气；③检查脉搏，胸外按压；④使用自动除颤器（目前国内普遍条件不具备，可省略）。

   （一）评估反应，开放气道  评估反应的方法：“推不醒，叫不应”就是无反应。如只有一位医护人员在场，则应原地呼叫其他人员为好，不能离开病人去取物、叫人。同时开放气道，只有开放气道后才能判断呼吸，因为无反应病人舌根下坠，堵塞气道。
   （二）评估呼吸，人工通气  开放气道后，如呼吸停止（包括叹气样呼吸）立即用气囊—面罩通气，先吹起2次，潮气量以是胸廓抬举即可，约500-600ml,历时1秒钟。呼吸停止后必须用正压通气，不能用鼻导管给氧。
   （三）检查脉搏，胸外按压  检查颈动脉搏动消失（或听心音），立即胸外按压。方法是：首先把病人放在坚硬表面上，在胸骨下半部（妊妇在胸骨中点偏上），至少 100次/分，至少下压4-5cm, 抬举时使胸廓完全反弹；减少中断。其他要点类同，如双肘伸直，两肩在胸骨正上方，以髋关节为轴心，用上半身重力下压；下压与抬举的时间比例为1:1, 抬举时彻底放松，但掌跟不能离开胸骨，以免移动位置。
   最新国际共识特别强调胸外按压质量，要有足够按压速度与深度，减少中断，完全反弹。每2分钟替换，以免因疲劳影响按压质量。
过去，把触及颈或股动脉搏动，作为衡量胸外按压力度的指标。但在动脉缺乏有效血流时，亦可触及静脉搏动。现在认为最佳血流是推荐的按压深度、间期和100次/分的速度。
   （四）按压—通气比例  最新国际共识确定为按压—通气比为30:2.其目的是减少按压中断，防止过度通气，简化教学。

    同时应了解高级生命支持的主要环节：①气管插管，要求10秒钟内插入，产妇因是到黏膜水肿，应使用直径小0.5-1.0mm 导管；插入气管插管后，按压速率仍为100次/分，通气频率为8-10次/分，不再为通气停止按压。②机械通气；③开放静脉、纠正心律失常、使用药物治疗；④鉴别诊断：查找10种可逆病因，原文是“5个H”，“5个T”，可改为“5个低”，“5种病”。5个低是低血容量、低氧血症、低pH（酸中毒）、低（高）钾血症、低体温；5种病是中毒、张力性气胸、心包填塞、栓塞（冠状动脉、肺动脉）、创伤。据表1统计，仅低血容量（失血）与肺动脉栓塞（羊水栓塞与肺栓塞）共计46例，为总数的 64%。说明产妇猝死中可纠正病因占大多数。这就是第二件大事。

   第三、抓住骤停心律  据笔者所阅的产妇死亡病例，一般写“心脏骤停，用肾上腺素……”。这是不够严格的，心脏骤停（cardiac arrest）包括四种心律：心室颤动、无脉搏室速、无脉搏电活动及心室停搏。所以应说明心脏骤停是何种心律所致，不同心律不同用药。特别要说明的是无脉搏电活动的病因最常见是低血容量所致，是产科心脏骤停的常见原因，如不纠正低血容量，肾上腺素是无效的。

   第四、合理用药  通常，抢救用药均由会诊医生决定的，但产科医师应了解用药原则。
   室颤/无脉搏室速  称可除颤心律。同时可用升压药（肾上腺素、血管加压素）、抗心律失常药（胺碘酮、利多卡因）。具体剂量见“培训教材”108页，心肺复苏流程图。

   无脉搏电活动与心室停搏  称不可除颤心律。同时可用升压药（肾上腺素、血管加压素），阿托品（只用3次）。具体剂量见“培训教材”108页，心肺复苏流程图。
但在抢救病例中，经常见到可拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂，这些药物不仅无效，反而可增加大脑耗氧量。有的单位仍用三联针，这早以废弃了的。甚至，在恢复心律后仍继续用肾上腺素。我们要了解应该用什么，不应该用什么。

【三点建议】
1. 积极防治骤停病因；2.及时判断，果断溶栓；③重视硫酸镁过量；
   一、积极防治骤停病因  包括产科失血和扬水栓塞。
   二、对肺栓塞猝死者，应果断溶栓  本来这对大家建议，但现在了解有些医院已溶栓成功。
   三、防止硫酸镁过量  提出这个问题的依据是：①2005年AHA心肺复苏指南中的“妊娠心脏骤停”一章中，硫酸镁过量是排在第一位的病因，特别在少尿时（见讲义104页）；②在本书的“高镁血症”一章中，硫酸镁治疗妊娠子痫是第一高镁血症的病因。而国内报告极少。但实际情况可能不少。笔者建议在使用硫酸镁时，除注意常规4点以外，对可能过量病人应检测氧饱和度，如有进行性下降，可用面罩、无创呼吸机及气管插管的方法。


                       【抢救休克晶胶的争论】
2007-12-05 12:37:56
   主张使用晶体液与胶体液的争论已超过20余年。

     支持晶体液复苏的理由是费用低，有平衡的电解质，良好的缓冲作用，使用方便无副作用，不影响止血功能，对肾功能保持较好。缺点是血浆扩容效果差需要量大，可能会发生液体过量，降低血浆胶体渗透压，有可能导致血小板微泡形成增多，致DIC成。     而胶体在血管内扩容力强，停留时间长，可改善血压、血流速度和组织灌注。反对用胶体液复苏的理由是肾小球滤过率低，干扰凝血，而且输液过量更会延长流体靜力学性肺水肿。

     白蛋白作用包括扩容、提高血清白蛋白浓度和胶体渗透压、血流稀释等。还具有清除氧自由基的作用，限制了脂质的过氧化及组织损伤。至于白蛋白还是晶体更有优越性，还需进一步研究，根据目前的认识，复苏液体选择还取决了个人临床喜好，治疗的耐受性。

     至于晶胶比例还是3：1为合适。但要以血压（BP）及中心静脉压（CVP）作扩容的监测。

     晶体液（葡萄糖，生理盐水，林格氏液）与胶体液（右旋糖酐，白蛋白，血浆）

BP.....CVP.....原因.........................处理
低.....低.....血容量不足.................积极补充液体
正常...低.... 血容量轻度不足.............适当补充液体
低.... 高....血容量相对较多心功能不良....限制输液 应用强心剂
高... 正常.. 小动脉收缩 肺循环阻力增加.. 适当应用血管扩张剂

   欧洲人爱用胶体液，北美人爱用晶体液。如两种液体达到同等充盈压时，它们能改善相同的组织灌注程度。由于漏出血管外的性质不同，要达到同样作用，晶体液为胶体液3倍，达到同样终点的时间较长。尽管胶体液用量较少，但价格昂贵。

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enshihuang0212

非常感谢楼主的文章，仔细读过了，学习到了很多东西，我感觉到在平时的麻醉中对危重病人的估计有些乐观了。但楼主的东西太书本化了，没有自己的东西，总感觉实用性不好。对麻醉医生来说，呼吸不好，在解除梗阻的前提下，插管后如何运用呼吸机进行治疗，在低血压下，如何逐渐改善微循环的灌注，好像更重要些，请指教。很期待楼主的发言。