坚持正确的责任——急诊脑外伤术后的争论

edwarsl

几天前值班，下午四点发来手术通知单，诊断：广泛左额顶颞部硬脑膜下血肿，拟行：去大骨瓣减压血肿清除术。病人是20岁，男，在3岁时被精神病的父亲用铲子砍伤头顶部，右侧肢体残留障碍，动作迟缓，此次是自己骑摩托车撞了汽车发生车祸。请来本地某附属医院的神经外科主任主刀。术中备血4单位红细胞，病人入室时昏迷、躁动，无法交流，接ECG、SPO2、BP、HR，体重约65公斤，行快速诱导，钢丝螺纹加强气管导管，一次插管成功，接欧米达Aespire_ 100呼吸机机控呼吸，潮气量设为650ml，频率12次/分，I：E=1：2，术中严格控制输液速度，并加大芬太尼的用量，于打开骨瓣前静脉注射地米10mg，丙泊控制血压稳定在110~95/75~50mmHg范围，术中麻醉效果满意，维持生命体征基本稳定。手术顺利完成。
手术马上要结束了，脑外的医生这时说，“一会你早点拔管子，别让病人呛”，“我知道，你是害怕血压高......”他又说“你用点你们的那个得普利麻，不要用这个牛奶”，我用的是国产的丙泊酚，商品名——迪施宁，我对他解释国产和进口在临床效果和质量上没什么区别，一直到后来，我才明白：他以为迪放宁和得普利麻是两回事。我没再说什么，谁都有自己不知道的。缝合完了，也包扎好了，他就在手术间里让我拔管，我说，“最好是送到ICU镇静，先别拔管，备好呼吸机，观察一下，再说ICU也可以拔管”，他非得让我拔了管再送。此时病人自主呼吸已有，但潮气量只能维持在180ml以下，我给他解释了半天，神经外科麻醉的重点难点通通都说了，他就是不听，大家越说越拧，他是脑外的主任，说实话，我对任何人的尊重是对人品和技术的尊重，你不尊重我的劳动和技术，我也不会对任何人客气！病人在安静的吸着氧，我观察着生命体征，就是不拔管！“你给他催醒一下！”他叨叨个没完，你说像这水平，他是怎么当上脑外主任的？“你急啥？！我不急着醒，我在这等，你一遍遍催命呢你？！”我对自己的用药心里有底，0.7mg的芬太尼，24mg的维库在五个小时的手术里，当然有蓄积了，我只是想让术中深一些，那肯定术后恢复等的时间就长一些，（也许脑外伤的病人可以催醒，但本人能耐有限，我不知道，不知道的东西就不要在病人身上试验）我在手术开始前就对他说明了，今天的麻醉我会给的深一些，目的只有一个让病人的生命体征在术中更平稳。
还有一个担心，脑外伤这么重，就一点不担心其他器官是否受损？车祸伤多是复合伤！此话是上学时老师说的。
他电话打到我主任那里，主任指示：拔了管子送走，出了手术室就没有咱们的责任了。我无奈照办，已是晚上十一点了。
送走了病人（ICU），心里很有些憋闷！
早上七点，又是他发来手术通知单，和普外科联合，拟行：剖腹探查、脾破裂脾切除、肝破裂肝修补术。CT、B超和腹腔穿刺均证实有内出血。
因本工作日手术已经开始准备，此手术麻醉交于下一值班员，仔细交待术中情况。
我在想，我如果坚持不拔管，那晚上他和我肯定没完，说不定还会去找院长告我的状.如果病人在镇静下带管，并严密监测生命体征,证实没有其它并发症后拔除导管，会多些安全。但现在病人却多了一次全麻诱导和气管插管的操作，多了一次风险。带管是为了给后来留下空间，但是"责任"让我们无法选择坚持正确，悲哀......

enshihuang0212

真是很悲哀！1.看来你那个神经外科主任没有转科，连一点基本的麻醉常识都不懂；2.麻醉科的内战，连主任都不坚持原则，都不支持你的工作，很没劲；3.还是麻醉科的地位低，你一神经科的，为什么对麻醉科的指手画脚？看了之后心里很郁闷，说了上面的话。

zhaoyuyi

幸运的是没有出什么事情, 该坚持原则的还要坚持,如果真出了事情这些人没有一个出来替你抗,主任不能得罪,原则还要坚持,现在做工作难.
我以前遇到一个类似病历,一个知名神外专家主刀,详细情况不说了,总之最后病人死亡,我记得最清楚的一句话就是哪个主任问"谁让麻醉拔的管子",因为我在场当时顶了回去,没有找到我们麻醉方面的问题,最后死亡原因跟家属交代的是ICU护士输液体速度太快致使病人急性肺水肿死亡.   手术做的很好,没有问题!想找麻醉麻烦,没找上!最后ICU护士最好欺负的顶上,冤枉不冤枉不说了,我现在想起来都郁闷.
希望对咱麻醉同行有点帮助.

[ 本帖最后由 zhaoyuyi 于 2008-12-19 09:11 编辑 ]

jh1y

原则必须坚持，如果在原则性问题上总是选择屈服，想提高麻醉的地位根本不可能。自然一味的坚持可能会给自己招来麻烦，但是没有牺牲革命怎能成功。

wrg123

坚持原则,是战无不胜的法宝,任何时间,任何地点,都不要做违反原则的事,不然最后脱不了干系

大头小强

坚持原则，坚持就是胜利，地位是自己争取来的

remifen

这是大多数医院麻醉科的通病，所谓的位卑言轻，而主任又由于某种利益关系，放弃原则而屈膝，那下面的医生就太难过了。但我们要争取，坚持自己的底线，超过底线则不去做，否则出现事情谁还会说我让他这么做的。呵呵，保护好自己最重要。

ztcl888

妈的，叫你们主任亲自侍候他，还有你们的ICU干啥吃的，你用药也确实偏多了点

chexuehua1972

GCS评分小于8分的可以不拔管，不过术后要镇静

sbnkmaz

让他来我们这进修一下

ouchang008

做麻醉的，有的时候确实很无奈，要看外科脸色行事，尤其是碰到有些自认为很NB的外科主任，真是不好说得

zww1200

不对！我的麻醉我负责，不可能因为你想怎么样就怎么样，就算你说你负责也不行。因为这个问题你没法负责！实在不行了，通知院领导和家属。你的领导做得也不对，这种情况应该向着你的，相信自己的医生！当然，他愿意为此承担连带责任，那是他的事。这事对楼主来说，你是依行政命令下拔的管！真要有事，楼主也没多大责任。

雨滴1971

这个大主任真特有水平了？他只是脑外的主任，对麻醉没有发言权。外行看现象，内行看门道，手术匠们总是认为管子拔得越早越好，你这个麻醉水平越高。而对于我们来说，病人的生命体征平稳至关重要。

西瓜紫

"出了手术室就没有咱们的事了”，这个说法是错误的，如果到时候出事了，他会说谁让麻醉科拔管的？所以这个时候就要让他去闹，闹到院长哪里更好，让院长指示拔管，出了事，院长来负责。

lymaz

还是带管安全，各地都一样，外科牛。麻醉科内部不团结。