一例腰硬联合麻醉问题

xiaojunyinqiang

前几天做的一台麻醉，患者女，77岁。因“尿道肉阜”拟在麻醉下行“尿道肉阜切除术”，术前访视病人患者一般情况尚可，查体：脊柱后凸畸形，心电图示：完全性右束支传导阻滞，胸片提示：双下肺炎，慢支炎肺气肿。其他检查未见明显异常。患者休息时不能平卧，睡眠时也只能取侧卧位或半坐位，考虑患者有肺功能障碍，且手术时间较短，选择先腰硬联合麻醉，如果穿刺失败再用全麻。麻醉中穿刺点选择L3-4，进入腰麻针后见有脑脊液流出，但回抽并不十分通畅，推入1.5ml的0.5%重比重布比卡因，推注过程顺利，未放置硬膜外导管，麻醉打好后病人取半坐位，截石位，5min后测麻醉平面在L2-3,15min后平面也在这个水平，开始手术，手术顺利，约20min，术后带静脉泵回病房，配方：0.9%NS120ml+舒芬太尼100 ug+格拉司琼3 mg，术后随访第一天，肛门已排气，双下肢运动感觉正常，第二天正常拔出镇痛泵，患者未见不适，但一直未解大便，第三天因进食后突然出现上腹部疼痛，外科对症处理后疼痛减轻，但出现腹胀，腹部立位片示：腹部见多个小的液平面，结直肠见粪便影，患者家属要求转华西医院进一步治疗，听患者家属说的，华西的老师说考虑十二指肠麻痹，可能是由于麻醉的原因引起的。
   我想问问大家:
    1、我麻醉的方式选择是否有误？脊柱的畸形是否是椎管内麻醉的绝对禁忌症？
   2、腰麻对神经的损伤主要有脊髓圆锥的损伤和马尾综合征，出现的症状也是损伤平面以下运动和感觉障碍，排便功能减弱或是大小便失禁，性功能减退等，再者我麻醉平面不高，就算高到十二指肠的位置，引起的也是迷走神经的相对亢奋，应该是胃肠蠕动增强，这样看华西的老师是否说的有理？当然这也有可能是患者家属片面理解的原因。
  恳请大家的不宁赐教，谢谢！！！！！！

chenfei1995

哇，这就是传说中的沙发？
我来试着回答一下：
1、我麻醉的方式选择是否有误？ 无。 脊柱的畸形是否是椎管内麻醉的绝对禁忌症？否。
如果采用坐位进行蛛网膜下腔穿刺，再减少三分之一的麻药量，仅保持鞍区的麻醉，对循环、呼吸的影响会更小。
2、腰麻对神经的损伤主要有脊髓圆锥的损伤和马尾综合征，出现的症状也是损伤平面以下运动和感觉障碍，排便功能减弱或是大小便失禁，性功能减退等，再者我麻醉平面不高，就算高到十二指肠的位置，引起的也是迷走神经的相对亢奋，应该是胃肠蠕动增强，这样看华西的老师是否说的有理？当然这也有可能是患者家属片面理解的原因。
      为什么不用硬膜外镇痛？或者根本不需要镇痛。阿片类药物有可能抑制肠蠕动。有些钱是不能挣的。

水中月

我70岁以上一般不做腰麻，风险太大，除非硬膜外失败。
尿道肉阜手术用不着静脉镇痛，当然，你硬膜外没有置管，也就不能硬膜外镇痛了。
“腹部见多个小的液平面，结直肠见粪便影”是典型的肠梗阻，与麻醉无关。
灌肠、导泻就OK了。

红砖头

我麻醉的方式选择是否有误？脊柱的畸形是否是椎管内麻醉的绝对禁忌症？
1、患者的肺功能不全，采用椎管内麻醉控制较低的平面，对患者的呼吸功能影响小，有一定的优势。
2、患者的手术部位在会阴部，采用椎管内麻醉完全能满足手术要求。
3、“脊椎畸形者，使解剖结构异常，也应慎用脊麻。”----《现代麻醉学》。所以，脊椎畸形并不是绝对禁忌症。
从上面三条来看，你选择的麻醉方式是没有问题的。

腰麻对神经的损伤主要有脊髓圆锥的损伤和马尾综合征，出现的症状也是损伤平面以下运动和感觉障碍，排便功能减弱或是大小便失禁，性功能减退等，再者我麻醉平面不高，就算高到十二指肠的位置，引起的也是迷走神经的相对亢奋，应该是胃肠蠕动增强，这样看华西的老师是否说的有理？
华西老师的诊断是有问题的。术后引起肠麻痹的原因是很多的，
1、术后一系列原因造成的低氧，可以引起肠蠕动减弱。
2、术后应激，交感系统兴奋，可以引起肠蠕动减弱。
3、术后卧床，活动减少，肠蠕动减弱。
4、内环境失衡，电解质紊乱，肠蠕动减弱。
5、术后的抗生素，不少种类都可以影响肠蠕动。
…………
n、阿片类药物，激动阿片受体，影响肠蠕动。
密西西比的洪水，到底和蝴蝶有没有关系只有鬼才知道。一些所谓的“砖家”，武断的下一些判断是不合适的。

xiaojunyinqiang

谢谢大家，我学习了，我说下镇痛泵吧，本来是建议不用的，但是家属强烈要求用，还有就是因为现在天气热，下去后病人护理不好，怕出现穿刺部位的感染，所以没有用。

红骆驼

回复 1# xiaojunyinqiang


    我觉得 这种手术不该去用镇痛！！何况又是老人！！医生不能听病人家属说做什么就做什么！！
     哈哈哈哈  君子爱财取之有道:D

Psty

真搞不明白为什么不该用镇痛泵？？？
别忘了，病人一般情况可，既然这样说，一般的手术风险和麻醉风险是能耐受的。至于家属要求很正常，生活水平提高了，有的选择为什么不选择。好象最后的所谓“考虑十二指肠麻痹”跟病人开始选择使用镇痛泵没多大的关系。完全是两回事。

明德

我们的麻药作用时间是有限的同志们,不要他们说什么就是什么.

xkl000

用镇痛泵没有什么问题啊。手术后的止痛本来也是麻醉科的工作范畴，这也是病人的权利。术后的肠梗阻跟很多原因有关我觉得麻醉和镇痛不是主要原因。