高血压3级LC 手术围术期危险经过

jstzr

日前外科通知有一急诊LC手术、高血压，请求麻醉会诊。
查看病人平卧，急性痛苦面容，询问病人诉上腹部疼痛2天，门诊治疗无效，监护仪显示210/129mmHg,HR96Bpm,追问既往病史，发现高血压3年，家族中有高血压史，没有正规服用降血压药，不规则服用常药降压片，没有随访测血压，向患者及家属交代病情，建议等待血压控制稳定后在手术较安全，外科医生在旁说：患者处于继续期，必须及早手术治疗方能避免病情加重，导致化脓性胆管炎， 予以硝酸甘油持续泵注血压维持在180/110 mmHg左右，予以芬太尼0.05mg,V后血压略有下降170/110mmHg，平时没有头痛、恶心、呕吐、眩晕、晕厥、黑蒙、四肢麻木等感觉，再次向患者及家属交代围术期的危险以及心脑血管意外发生的几率高的风险，患者及家属表示理解，签字为证。
下午15：00入室后常规监护、左桡动脉有创血压监测，BP190/110mmHg,HR105Bpm,予以硝酸甘油5 mg+NS 配成50ml,5ml/h,15:40预注舒芬太尼10ug,维库溴铵8mg,力月西2mg,丙泊酚100mg,舒芬太尼20ug,在诱导开始血压突然上升至290/130mmHg，HR148Bpm，乌拉地尔25 mg,血压维持1分钟不到就下降至130/80mmHg，HR110Bpm,诱导3分钟后光棒盲插气管导管成功，气腹后探查时血压一过性上升，BP150/85mmHg，HR90Bpm,术中见胆囊肿胀约7*8cm大小，予以切开减压引流后切除胆囊，手术约40分钟，16:30见患者出现咽喉部有吞咽动作，迅速予以新斯的明、阿托品拮抗，洗尽痰液，拔除气管导管，自主呼吸恢复，换成3号喉罩，发现存在漏气现象，改为4号口咽通气道，血氧饱和度维持良好，呼唤患者不醒，送ICU 监护，血压一直波动在160/90mmHg以下，HR95Bpm,约18:00神志转清醒，反应良好，四肢活动自如，回答问题清楚。术后三天随访无异常！
请教高手指点：
1.遇到高血压3级患者如何围术期处理？急诊手术怎么办？
2.为什么在诱导时会出现一过性血压上升290/130mmHg？应该如何处理更安全？
3.高血压3级是否存在嗜咯细胞瘤？
4.围术期处理是不是太疯狂？事后心有余悸！

xl9859

1.遇到高血压3级患者如何围术期处理？急诊手术怎么办？
    从安全角度来讲，这个病人血压这么高，尽管没有心脑肾脏等合并症，也应该进行内科治疗几天，待血压平稳后，再考虑手术。如果有心脑肾脏等合并症，更要进行治疗。如果手术真正必须急诊，那么，麻醉应该选择硬膜外神经阻滞复合静脉全麻气管插管，硝酸甘油静脉给药，待血压降到140-150/85-90mmhg以后，开始手术。
2.为什么在诱导时会出现一过性血压上升290/130mmHg？应该如何处理更安全？
在诱导时会出现一过性血压上升，我们很少遇到。是否病人尚在清醒，就行面罩加压给氧？病人紧张所致？应该等待病人呼吸逐渐减弱，才逐渐加压面罩。
3.高血压3级是否存在嗜咯细胞瘤？
不能排除嗜咯细胞瘤的存在。
4.围术期处理是不是太疯狂？事后心有余悸！
从你上面的病历介绍来看。术前处理是有点草率，没有完善术前检查就匆匆上阵，接到手术通知单后，像这么高血压的病人，首先请内科会诊，充分明确有否有心脑血管系统的并发症？排除是否合并嗜咯细胞瘤？术毕，病人
呼吸刚有，还没清醒就拔除气管导管，又换上喉罩？为什么要这样做呢？

csea2010

没有其他办法只能降压，碰到这种情况的急诊手术，首先你的把必要的检查要做了，这么高的血压心电图应该要吧，评估一下有没其他器官的损害（心，脑，肾，眼）等，另外电解质应该做个像这种病手术，（可能生理紊乱比较厉害）完善好术前准备（同等条件下，急诊手术的风险跟择期相比大多少对于我们做这个的来说应该最清楚不过了）是第一步，也是重要的一步
因为楼主做的是有创血压监测，所以数据很敏感，一点点变化都会有体现，这种一过性的应该是紧张所致，众所周知，高血压病人本来血管就处于收缩状态，如果病人一紧张，儿茶酚胺分泌一多，再加上本来就有疼痛，这比用了升压药有过之而无不及的效果，所以高血压的病人术前宜充分镇静，诱导应充分抑制插管应激反应但得同时兼顾循环的反应，用药宜小剂量分层次给药，以防血压骤降
呵呵，楼主处理确实有点疯狂，高血压的病人最忌血压大起大落，这样容易出现脑血管意外，看看楼主这里诱导用药，硝酸甘油，乌拉地尔三管齐下，这样如果血压还不降的话那真叫意外了，降压按弧度按190这个数值算也有60啊，太吓人了，好在术中还算平稳，至于嗜铬细胞瘤不肯定，但必须考虑这个情况

魔术老羊

1、患者性别？公斤体重？
2、你的诱导排顺序是按照你叙述的来的吗，如果这样我觉得不难理解一过性高血压的发生原因：患者忽然感觉呼吸无力甚至不能呼吸而产生的惊恐。
3、术中维持呢，用什么药物啊？全凭静脉？吸入？还是静吸复合？肌松是一次性注入还是泵注啊？
4、高血压三级-----嗜铬细胞瘤之间是否有必然联系，什么依据也没有谁也不好说啊。
5、血压高，心率快，心电图没有提示心肌缺血的情况下，我觉得（beita)受体阻滞剂可以考虑，当然乌拉第尔的选择也是不错的。
6、细节不完善，谜语不好猜啊。

jstzr

1、患者性别？公斤体重？
患者女性，体重65KG
2、你的诱导排顺序是按照你叙述的来的吗，如果这样我觉得不难理解一过性高血压的发生原因：患者忽然感觉呼吸无力甚至不能呼吸而产生的惊恐。
我们常规诱导未出现过呼吸无力现象
3、术中维持呢，用什么药物啊？全凭静脉？吸入？还是静吸复合？肌松是一次性注入还是泵注啊？
术中维持药物丙泊酚10ml/h、瑞芬太尼400ug/h、七氟烷2Vol/l,因为LC手术时间较短所以采取一次性注入的方法；
4、高血压三级-----嗜铬细胞瘤之间是否有必然联系，什么依据也没有谁也不好说啊。
手术前曾今考虑是否存在嗜咯细胞瘤的可能性，才备用硝酸甘油，使用硝酸甘油是出于防止高血压危象、高血压脑病准备。
5、血压高，心率快，心电图没有提示心肌缺血的情况下，我觉得（beita)受体阻滞剂可以考虑，当然乌拉第尔的选择也是不错的。
二级中医院麻醉科心血管药物不齐，不能随心所欲的使用药物，科室内只有硝酸甘油、乌拉地尔，
6、细节不完善，谜语不好猜啊。
由于经验不足，手术结束后仍感后怕！！

jxsrmyy

1.血压这么高，如果能排除所谓“白大褂高血压”，当然最好是内科治疗一段时间控制血压。但有些时候也是身不由己，要冒很大的风险。实在不行可以建议转上级医院。象这样的病人做好了，功劳是外科医生的，出了意外就要麻醉自己担了。尤其是条件不具备时。到时外科医生和病人家属就会反咬一口。LZ总体这个病人处理还算不错。
       2.如果实在要做，一定要维持足够的麻醉深度，降压除了扩血管药物外，最好合并应用一点艾斯洛尔，尤其是心率这么快的时候。这样控制血压会容易很多。或者选择硬膜外神经阻滞复合静脉全麻气管插管，辅助降压效果也很明显，又可以显著减少镇痛药的使用。
       3.另外值得注意的一点：高血压病人一般存在外周阻力血管收缩，血容量不足。麻醉后由于血管床扩张，尤其是老年病人，有时会导致血压骤降。需注意预防、处理。
       4.“在诱导开始血压突然上升至290/130mmHg，HR148Bpm”----除了楼上各位分析的病人紧张，还有就是诱导时可能存在通气不足，CO2蓄积，也会导致血压显著升高。
       5.“预注舒芬太尼10ug,维库溴铵8mg,力月西2mg,丙泊酚100mg,舒芬太尼20ug,”，“气腹后探查时血压一过性上升”----LZ诱导药量有点偏少，估计麻醉维持也较浅，主要是靠降压药控制血压。这个病人应该没有嗜咯细胞瘤，否则不会这么顺利。

snjx8210

BP190/110mmHg,HR105Bpm,予以硝酸甘油5 mg+NS 配成50ml,5ml/h这个时候选用硝甘是否合理，为什么不选用别的药物？

xhxnmf

这个病人楼主跟病家是签订的生死协议书吗？呵呵，不知道怎么沟通的？看起来太凶险了，没有出问题是你的福星高照！！
既然外科疾病诊断明确，还打算腔镜下做，难道就急得不行了吗？无法理解！！
术前会诊就麻醉科参加，有问题的话肯定是麻醉科负责，个人认为对于这个病人内科参与会诊是必须的，一是对病人负责，二是对自己留后路！！因为病人是来看病治病的，不是来把命丢医院的！！！
以上论点不是指责，纯属担心！！

xhxnmf

补充一点：楼主最后的换吼罩或是口咽通气道比较赞同，估计是出于苏醒期ETT的刺激。
读书看到：可以在手术结束时把ETT 换成LMA然后把病人弄醒， 如果你需要避免拔管时的心血管刺激和高眼压高颅压。
但是也得提示下换吼罩的话是否太贵了？现在不都是在解决看病难看病贵的问题吗？呵呵！

醚之醉

病人血压高，心率快，用硝酸甘油似乎不大合适，它降压的同时反射性的使心率更快。可以使用Ca阻滞剂和β阻滞剂合用，本科室没有，心内科应该有吧，实在没有的话就用乌拉地尔也行。术中的确惊险，血压大起大落，长期高血压的人血管硬化，调节功能很差，血压不稳容易造成心脑血管意外，所以诱导和维持保持血流动力学平稳很重要。我院的腔镜胆囊手术一直使用喉罩，哪怕病人上着胃管也没事，很少有漏气的（实在漏气才改气管插管），这样诱导不必太深，苏醒时刺激也不大，一般都很平稳，大可不必像楼主这样换来换去这么麻烦。

lgq3992

诱导时镇静不够导致血压上升，，，楼主为什么急着拔出气管导管呢？可以再适当镇静后机控啊

麻醉魅力

首先还是祝贺你的，你做的已经很不错了本人觉得但从病史来说：1：这么高的血压，既往病史是否详细，高血压有多长时间，平素是否规律服用降压药，用何种药物？血压控制如何？如果患者平素口服B阻剂，是不是近期停用？2：有否心前区疼痛病史，心电图，心脏超声检查情况如何，有无心功能不全？肾脏情况如何？BUN？CR？3：是否急诊？4：请心血管专科医生会诊意见如何？5：术中诱导，大多数情况下诱导时患者血压心率是下降的，升高的我目前见到的很少，除非诱导时药物剂量问题，或者顺序问题。如果患者在清醒时用了肌松药，因患者主观意识窒息，同样会导致血压升高，如果芬太尼诱导时剂量少，在插管或切皮气腹时血压也会升高。6：持续泵入药物，丙泊酚剂量是不是有些少。7：所泵药物是否真正输注患者体内，检查了所有管道没有？本人曾遇到过因管道问题及微量泵假正常工作状态导致的药物没有输注患者体内的事件，至今我本人在全麻过程中多次检查所有的仪器及工作状态。5：紧急降压：降压药物有很多种类，在医院有什么也只能用什么了，如果合并了冠心病，或者是有冠脉硬化心绞痛病史者用硝甘是首选。如果血压高，心率慢，则不宜使用B阻药。压宁定是个不错的药物，但本人在使用过程中仍感降压不满意情况，可能与我用量少有关。大部分情况如果在丙泊酚4-12MG/KG/H剂量内，加上吸入，血压会慢慢降到所需的水平。但高齡病人，禁止血压大幅度波动，以免导致心脑血管意外。6：如果是气腹，楼主是否注意过气腹压力是多少，本人在以前做全麻时遇到过手术医生将气腹压力升到20MMHG，同样的结果血压也会升高，还会导致患者出现高碳酸血症，苏醒困难等不良情况。本人遇高齡病患全麻时，认真，准备充分，详细询问病史，认真复习病历，提出自已的观点和补充检查。备足血管活性药物。全麻诱导时力求平稳，有序。反复检查仪器工作状态是否正常。泵入药物剂量是否在计算之内，密切观察监护仪各种参数变化及早处理。以上观点，让楼主及各位同仁见笑了！

zglms0123

楼主辛苦了。
看着你的记录都有点像会过山车样的感觉。
外科医生为了手术忽悠了你。
像楼上的弟兄们所说的，应该把心血管内科的逮进来，大家一起跳。

fanchen532

楼主辛苦了。
看着你的记录都有点像会过山车样的感觉。
外科医生为了手术忽悠了你。
像楼上的弟兄们所说 ...
zglms0123 发表于 2012-7-19 23:48

                               
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很多时候 外科医生 手术积极性高的不正常，是咱们替他担风险 而人家得名利

丙泊酚100毫克

没出意外，运气好。