多巴胺 － 无形的杀手

clk2020

最近的病例讨论中，我们反复提到多巴胺的使用是否合理。我过去也谈到，多巴胺在外科领域，已经没有什么使用价值。从个人的经验看，多巴胺的作用太广泛但不清楚，在提高后负荷时，对心肌刺激较大，心律失常太多，心肌氧耗增大。我个人是主张分别选用／合用，分别调节作用单一的药物。

从理论上看，在休克治疗中，去甲已经被证明效果优于多巴胺。在心衰方面，文献中很多关于多巴胺导致更坏结果的报告。至于最为得意的肾保护，也被证明是不存在的（Lancet. 2000 Dec 23-30;356(9248):2139-43）。

就大家经常遇到的休克而言，最近一篇文章，对欧洲 98 个ICU中，3,147名感染性和非感染性病人分析，表明用多巴胺者，ICU 死亡率，30天死亡率和住院死亡率，都比不用多巴胺高（见表）。

Does dopamine administration in shock influence outcome? Results of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study.

Sakr Y, Reinhart K, Vincent JL, Sprung CL, Moreno R, Ranieri VM, De Backer D, Payen D.
Department of Intensive Care, Erasme Hospital, Free University of Brussels, Belgium.
Crit Care Med. 2006 Mar;34(3):589-97.

OBJECTIVE: The optimal adrenergic support in shock is controversial. We investigated whether dopamine administration influences the outcome from shock. DESIGN: Cohort, multiple-center, observational study. SETTING: One hundred and ninety-eight European intensive care units. PATIENTS: All adult patients admitted to a participating intensive care unit between May 1 and May 15, 2002. INTERVENTIONS: None. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Patients were followed up until death, until hospital discharge, or for 60 days. Shock was defined as hemodynamic compromise necessitating the administration of vasopressor catecholamines. Of 3,147 patients, 1,058 (33.6%) had shock at any time; 462 (14.7%) had septic shock. The intensive care unit mortality rate for shock was 38.3% and 47.4% for septic shock. Of patients in shock, 375 (35.4%) received dopamine (dopamine group) and 683 (64.6%) never received dopamine. Age, gender, Simplified Acute Physiology Score II, and Sequential Organ Failure Assessment score were comparable between the two groups. The dopamine group had higher intensive care unit (42.9% vs. 35.7%, p=.02) and hospital (49.9% vs. 41.7%, p=.01) mortality rates. A Kaplan-Meier survival curve showed diminished 30 day-survival in the dopamine group (log rank=4.6, p=.032). In a multivariate analysis with intensive care unit outcome as the dependent factor, age, cancer, medical admissions, higher mean Sequential Organ Failure Assessment score, higher mean fluid balance, and dopamine administration were independent risk factors for intensive care unit mortality in patients with shock. CONCLUSIONS: This observational study suggests that dopamine administration may be associated with increased mortality rates in shock. There is a need for a prospective study comparing dopamine with other catecholamines in the management of circulatory shock.

同期的 Critical Care Medicine 中的编者按指出，大家好像对多巴胺的偏爱好像是社区医院的传统和对去甲的“惧怕”，并没有什么依据。“一点β ，一点 ɑ ，兴许管用”。（也就是我的万金油之说）。There is no rational evidence to support this, but one may argue that among community hospital physicians, there is a certain “fear” of norepinephrine and the belief that dopamine, “a little bit β and a little bit ɑ, as inotrope or vasopressor, may do the job.” 同时，该编者按再次强调了多巴胺对肾没有保护作用，反而增加肾氧耗。There is evidence that dopamine may increase renal oxygen consumption and may therefore jeopardize renal oxygen supply/demand balance. There is also ample evidence that the so-called renal dopamine does not change mortality, risk of renal failure, or need for extracorporeal renal replacement therapy ([24]). The evidence-based guidelines published in 2004 in this journal do not support the use of dopamine as renal protection or renal salvage agent ([27]).

随后一篇由危重医学高手 Pinsky 共同作者的读书会中，指出一个尖锐的问题：多巴胺是不是无形的杀手？Could dopamine be a silent killer? （http://ccforum.com.foyer.swmed.edu/content/11/1/302#B11）他们分析了以上研究的长处和不足，并指出去甲早已被证明比多巴胺治疗低血压有效，并说明正在进行的多巴胺和去甲治疗休克的临床试验（http://www.clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00314704）。

虽然这一研究有其局限性，但至少说明，多巴胺已经不是什么万应药。之所以有人提出疑问，进行对比研究，正是表明其副作用正在被人们注意。我已经十多年没有在主流外科麻醉和危重医学领域见到多巴胺了。

希望大家提高警惕。

(转自丁香园)

蓝色郁金香1999

说实话，看到此帖，让我很是震惊，如果不用多巴胺，那么我们在危重病人的抢救方面就得发生翻天覆地的大变革了，期待关于这个话题更深入的讨论！

风雨一笑

这个帖子是丁香园上的，多巴胺的用途还是很广，很多医院心脏手术中还是在用，并没有楼主说的那样可怕。

sdaeu

要当一个马大哈的医生，多巴胺是个好药，啥都能管嘛，心率、血压、心脏，反正都能一把抓。有点啥也是副作用嘛。但要当一个精益求精的好医生的时候，就得考虑多巴胺那过多的作用及其不明确的作用机制了。我们可以根据病人当时的情况需要选择性的用单一的a、b激动剂。特别是当病人心率快或是极快的同时血压低的时候如果我们用多巴胺，升压的作用不一定好，但心率增快的作用（耗氧）却极为明显，如果你处理的危重病人多一点，就会发现这个问题的。
确实现在医学发展较快，有不少陈旧的思维需要改变。而我们如果想当一个合格的好医生就得跟着改变自己的思维。医学是发展的，向前看吧！

小麻哥

我有个问题，当大家都认为应该用多巴胺，而你不用如果患者死拉，死亡鉴定的结果可能就是用药不当------未用多巴胺。
在中国有很多明明是对的，不能用，明明是错的，不能不用。没办法 啊！

wyx267

随医学的发展，很多药物都会发现一些临床不需要的副作用，作为我们麻醉大夫我们需要了解这些新的进展，但不能因为这些处在研究中的问题而片面的思考从而拒绝使用。药物使用要合理！

周松涛

糟糕，多巴胺目前还是我们医院的常用药物。

lgqi_1983

多巴胺在我们医院用的相当多， 在麻醉方面也用的不少。

lzdb00

在心率快时我会考虑使用去甲，更多时还是多巴胺

红砖头

我使用的升压药物，首选麻黄素，其次就是多巴胺了。如果真是这样，下次该用什么？我想有不少人有这样的疑惑 。
去甲，我们 医院是没有的。

zcdoctor

多巴胺用途广泛，主要在于针对不同的病理生理特点，选用不同的剂量，正确的用法才是安全的保障!

chessneo

在维持血流动力学稳定时，我用过麻黄碱，多巴胺，去氧肾。而去甲肾和肾上腺素没用过。作为我个人的体会来说，（我原来是在基层医院工作的）麻黄碱和多巴胺还是很不错的两种药，主要是基层医院的病人中危重病人很少，合并的疾病也相对较少。所以一般说来，使用多巴胺还是不会有什么太大的顾虑的。更何况在出现低心排时，我们选用多巴胺比去氧肾要合理得多。
至于说多巴胺是无形的杀手一说，我觉得在ASA   1~2级的病人当中似乎是有点危言耸听之嫌。当然，在重症如感染性休克、或心脏本身疾病时，应权衡利弊，有所取舍。

虾米漫步

回复 14# chessneo


    有道理

641121

多巴胺用途广泛，主要在于针对不同的病理生理特点，选用不同的剂量，正确的用法才是安全的保障!

wudawu

凡是药物都有毒副作用，我们难道都不用药物治病了吗？不对吧。应该是有针对性地用，不然还要医院干嘛。