急诊产科麻醉疑问

baiyizhanshi007 · 发表于 2012-8-22 21:17:57

孕妇，24岁，体重65Kg，产前检查血压170/110mmHg左右，予以硫酸镁，酚妥拉明等控制血压。术前血压160/100mmHg，选择腰硬联合麻醉，于腰3、4间隙穿刺，顺利到达硬膜外腔，针中针穿至蛛网膜下腔，顺利，无异感，脑脊液回流通畅。注入腰麻药1.5毫升。患者诉下肢有麻木感，同时硬膜外置管，予以试验量利多卡因3毫升，患者麻醉平面胸10以下。手术开始后患者无不适感，但血压仍高，无明显改善。毛毛顺利娩出，约5分钟后患者诉手术部位疼痛，停止手术操作后仍疼痛明显。予以硬膜外给药（0.89%甲磺酸罗哌卡因4ml，两次），患者疼痛无改善，20分钟后予以哌替啶40mg静注，30mg入壶，不佳。10分钟后静脉给予镇静剂丙泊酚（丛维静）50mg，患者迅速入睡，期间出现呼吸减慢，氧和下降，予以面罩给氧后改善，约5分钟后恢复正常呼吸状态，手术顺利完成。但血压一直高160/110mmHg左右，术毕带硬膜外镇痛泵返病房。
随访，术后6小时，患者双下肢能动，双侧感觉无异常，手术切口无疼痛，镇痛泵关闭，血压170/100mmHg左右，指脉氧和99%;
         术后12小时，患者双下肢能动，双侧感觉无异常，手术切口无疼痛，镇痛泵关闭，血压160/110mmHg左右，指脉氧和99%;
请问：1、为什么患者手术过程中会出现疼痛加剧？
      2、为什么麻醉后患者血压仍居高不下(无高血压家族史)？
      3、为什么术后患者无疼痛感（在不翻身情况下），本次椎管内麻醉到底效果几何？
      4、假若是您遇到这种情况，您会如何用药？
请不吝指教。

麻醉魅力 · 发表于 2012-8-22 23:26:23

1、为什么患者手术过程中会出现疼痛加剧？
分析：楼主你给腰麻药是何名字，多大浓度？多少毫克？给完腰麻药后你是否测患者麻醉平面以下有无疼痛？
2、为什么麻醉后患者血压仍居高不下(无高血压家族史)？
手术床调整没有？血压袖带是否合适？先找原因，如果一切排除，我个人认为，患者即为妊高症，胎儿取出一般血压都有不同程度的下降，当然也有不降的，是因为产妇体内的儿茶酚胺及肾上腺素水平需要一个时期的下调，并非取出宝宝后血压马上就降。
3、为什么术后患者无疼痛感（在不翻身情况下），本次椎管内麻醉到底效果几何？
有一部分患者对疼痛的耐受是很大的，做个假设如果患者椎管内有畸形，影响的腰麻的药的吸入或导致麻醉药吸入缓慢就有可能出现术后无痛。当然这只是个设定，宫缩痛患者也是受不了的。工作中我们有镇痛泵时也不是完全都能控制宫缩导致的疼痛。
4、假若是您遇到这种情况，您会如何用药？
穿刺点无疑议，我会根根据患者体重，把麻醉药的量计算好，打进去，注意速度。调整体位及床位，测平面，确定无疼痛再手术。因仰卧位综后征大部分的患者血压都有不同程度的下降，一定要细心，剖宫产手术的麻醉看起简单，但内在的风险和难以预料的风险、都很大。时间短，风险大的麻醉。我都是很细心，再细心！
个人见解，见笑了！

a250148187 · 发表于 2012-8-23 01:07:32

药，量，浓度都没有，怎么分析啊，为什么痛尼，有可能是平面低，或者注入腰麻药时，药液外漏，导致药量不够，我估计麻醉平面没有胸10，血压还是麻醉前的数值，要是麻醉平面够的话，血压一下子就往下跑了，

rxjde · 发表于 2012-8-23 01:23:49

本帖最后由 rxjde 于 2012-8-23 01:30 编辑

首先肯定的是麻醉有效果但有以下问题：

（1）剖宫产胸平面T10不够,孩子出生后牵拉子宫腹膜会很难受，此时加上子宫开始收缩，所以她会喊疼
（2）穿刺点3~4，硬外给药每次4毫升，不能扩容，药液可以通过椎间孔流到椎旁，就像吃饭喝汤一样，每次都不饱，每次就在那个截断，平面上不去，所以病人还是喊疼！
（4）单独给杜冷丁效果不佳，应复合镇静药物减少不良反应及用量，
（3）所以本次麻醉有效果但给药不甚合理，腰麻药物的量不知道用的什么？影响腰麻平面不但要浓度，还有个容量效应，建议药量够的同时容量要到2毫升吧！硬外给药有点保守，试验量后见平面不够，可以低浓度大剂量扩下平面，孩子出生后可以适当轻度镇静（考虑饱胃）降压
（5）术后不疼的原因是少量多餐你最后让她吃饱了(持续的硬外泵入药物还有杜冷丁），且刀口位置低又没下床牵拉，另外过12h疼痛也就减轻，机体已经耐受，平面T11~12就可以了！

07麻醉43 · 发表于 2012-8-23 15:16:05

平面不够，多以患者会感觉痛

baiyizhanshi007 · 发表于 2012-8-23 20:19:35

腰麻药5%GS1毫升+0.75%布比2毫升，用了1.5毫升。

gzf82 · 发表于 2012-8-24 15:39:12

腰麻药可以了。但是平面低，怎么也得到t8。镇痛泵怎么配的？效果不错啊。还有术中给杜路定就能抑制，说明效果还是有的。要是我的话给诺扬或芬太尼。

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nivi · 发表于 2012-8-25 16:48:02

注药的速度。我们都用杜氟合剂会好点

juliacy · 发表于 2012-8-25 19:57:34

1、为什么患者手术过程中会出现疼痛加剧？
平面不够是肯定的，剖宫产麻醉平面T8吧
2、为什么麻醉后患者血压仍居高不下(无高血压家族史)？
术后手术医生是否给了缩宫素之类的药物维持也会导致血压高

lb114lb · 发表于 2012-8-26 22:26:47

缩宫素不会使血压升高吧~我记得缩宫素维持会让心率加快，心输出量减少，血压应该降低~这个病人的平面不够~术中牵拉反应，宫缩~都是导致疼痛的原因

zhangfang6667 · 发表于 2012-8-28 21:44:10

腰麻药少了点吧至少得2ML 把平面控制在T8 要不病人牵拉始终不舒服如果效果不好就辅助舒芬和咪坐
个人愚见见笑了

kele00 · 发表于 2012-8-28 23:59:53

1。平面不够
2。疼
3。平面仅仅达到切口位置是远远满足不了手术的
4。应用不同药物做腰麻有不同的要点，楼主你一句腰麻药1。5ml，似乎把药物的种类用法用量看得很轻松似的，并且对平面的描述不清不楚，所以对你的麻醉无从分析
提醒a:腰麻剂量过小，1。5ml不足以满足要求
提醒b:平面不够要早做调节，等病人喊疼再调节，是你的失败
提醒c:剖宫产的腰麻，众所周知，我们不担心血压下不来，担心的是血压降得太低。当剖宫产腰麻下血压不降的时候，要么就是平面恰倒好处，要么就是平面根本不够，显然楼主的病人属后者
提醒d:又看了一遍楼主的描述，有一句患者麻醉平面胸10以下，剖宫产这样的平面当然就是这样的结果，不需要找什么其他原因，也不需要有什么疑惑，改进麻醉方法和观念很重要

huangshujing · 发表于 2012-8-29 20:09:01

楼主这是什么麻醉呀，哎呦，呵呵

yangyong2006 · 发表于 2012-8-30 09:34:28

我感觉还是平面不够呀

372624663 · 发表于 2012-8-30 22:02:18

同意楼上各位观点，术中的牵拉反射还是比较明显的，平面不够。
缩宫素是减低血压的，好像不是升压的。。
妊高症的病人在胎儿娩出后还是有血压下降的过程的，如果没有只能说平面不够，病人疼痛比较厉害了

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