腰麻术后或硬膜外麻醉术后是否一定要去枕平卧？

sdaeu

前面讨论了“硬膜外麻醉术后一定需要去枕平卧吗？”链接地址：https://www.xqnmz.com/viewthread.php?tid=1837在这里大家基本一致认定硬膜外麻醉术后不需要去枕平卧。
下面再讨论一下腰麻术后或是硬膜外麻醉打穿术后一定需要去枕平卧吗？
下面提供一些专著对这个问题的说法以供大家参与与讨论（以下均为原著上的原文）
米勒麻醉学：没有发现脊髓麻醉后强制卧床可以降低硬膜穿刺后头痛的发病率，且有数据显示早期下床活动实际上可以降低硬膜穿刺后头痛的发病率。
第三版现代麻醉学：椎管内麻醉的意外及并发症之脊麻后头痛：“镇静、卧床休息及补液80%～85%脊麻后头痛病人，5天内可自愈。补液的目的是增加脑脊液的量，使其生成量多于漏出量，脑脊液的压力可逐渐恢复正常。据报道脊麻后头痛的病人，50%的人症状轻微，不影响日常生活。35%的人有不适，需卧床休息，15%的人症状严重，甚至不能坐起来进食。”其硬膜穿破与头痛里没说体位问题，只提到了，血补丁。这里只是说到卧床休息，而没去枕平卧一说。而且卧床休息的原因是什么，是因为体位性头痛的被迫性卧床还是预防性的呢？从原文里的意思来看更像是前者。
当代麻醉学：椎管内阻滞的并发症，头痛一切里说：头痛是蛛网膜下腔阻滞后常见的并发症，多发生在使用较粗的穿刺针或连贯多次穿刺后，当麻醉作用消退后病人坐立时，出现前额剧烈疼痛。平卧后缓解。可能与脑脊液外漏，引起的低颅压有关。应选用细穿刺针，避免多次刺破硬膜或蛛网膜，静脉输注足够液体，持续平卧，同时进行对症治疗。
临床麻醉学：  (二)脊麻后头痛  头痛是脊麻常见的后退症，往往由于穿刺针在硬脊膜上留下的针孔不断地漏出脑脊液造成。头痛特征与病人体位关系密切，直立时会诱发枕部和头四周疼痛，仰卧位时头痛减轻。较轻的头痛可以在术后几天内自行消失，或通过保守治疗纠正，即卧床休息，大量饮水或静脉输液以及适当使用止痛药。对顽固性和／或通过保守治疗无效的头痛，可以考虑硬咬外腔血液填充，即将5—10InJJ病人自体血液(通过无茵操作采取)在原腰穿部位注入硬膜外腔内，常能迅速有效减轻头痛。少数在第一次注射后头痛缓解而短时又复发的病例，可以重复使用。使用内径较粗的硬膜外麻醉穿刺针意外穿破硬脊膜时，可用此法进行预防性治疗。
美国麻省总医院　临床麻醉手册第五版：手术后并发症：a  硬膜穿刺后头痛  典型症状是坐起时加重，卧床  可减轻。表现为严重的枕部头痛并向后颈部放散，重者可出现全头痛并伴耳鸣、视觉模糊和复视。通常发生于手术后24—48H系由于CSF经穿刺孔持续漏出，CSF压力降低，从而使脑膜血管和颅神经受牵张所致。硬膜穿刺后头痛的发生率约为1％—5％，但在年轻人，使用粗针或削尖针穿刺以及反复穿刺者，其发生率则更高。治疗包括初期卧床休息，输液和给予镇痛药。也可给予咖啡因(300mg，口服)或苯甲酸咖啡因(500mg加入生理盐水500ml中，2H输注完毕)。若头痛严重或持续24H以上，可行硬膜外自血填充治疗。从肘前静脉抽取10－15ml自体血，再经原腰穿间隙注入硬膜外腔。首次治疗的成功率达95％。脑膜炎和蛛网膜炎罕见．但必须布硬膜穿刺后头痛鉴别诊断中加以考虑。
实用临床麻醉学：麻醉后可嘱患者俯卧位，使脑脊液减少外流。有点不一样的要求。
现代麻醉学技术：七、麻醉后头痛
    见于脊麻或硬膜外间隙阻滞误穿硬脊膜后。症状于头高位加重，平卧位时时减轻。原因系脑脊液流失，或异物刺激(药物不纯，消毒液或滑石粉等异物进入脑脊液)。
    预防：应用小直径笔尖式脊麻针穿刺．可明显减少其发生率；严格遵守无菌操作和“不接触”技术。处理：麻醉后平卧3—4天；静脉补液；对症治疗；针灸；硬膜外间隙输注小量吗啡或注入生理盐水10一15ml。或自家血3—5ml，或低分子右旋糖酐20一30m1。
请大家谈谈自己的看法

wyx267

我认为硬膜外麻醉术后一定要让患者去枕平卧，去枕平卧能够降低术后患者腰痛的发生。不要只是片面的把去枕平卧的目的只关注在降低术后头痛上。

enshihuang0212

版主说得有道理。我也在这里想象一下，既然打穿了，如果患者睡枕头或者起床活动，相对于打穿的点，脑脊液的静水压会增加，那么脑脊液的渗漏会加速，那么头痛的程度会增加。请各位指教。

guan_222

总觉得这讨论有点"抠字眼"的感觉....现在我们让患者去枕平卧,具体能有几个患者老老实实听你的话干躲六个小时才起来的?    如果你说"你可以枕枕头,平躺六个小时."那就不一定有多少个半卧位或者及早活动的了.     真要头痛起来,到头来还不找你?
去枕了,更保险些,至少在心理上感觉是这样.多一事还不如少一事.还是按规则办吧.:D

samon1965

原帖由 wyx267 于 2008-12-31 18:24 发表

                               
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我认为硬膜外麻醉术后一定要让患者去枕平卧，去枕平卧能够降低术后患者腰痛的发生。不要只是片面的把去枕平卧的目的只关注在降低术后头痛上。

去枕平卧并不符合正常人体解剖生理，但wyx267版主讲可以减少硬膜外麻醉后病人腰痛，请问：依据何在？

[ 本帖最后由 samon1965 于 2008-12-31 18:58 编辑 ]

943860308

腰麻后或硬膜外打穿必须去枕平卧，硬膜外麻醉后可以不用去枕平卧,硬膜外后去枕平卧主要是为了预防急症患者呕吐误吸。

[ 本帖最后由 943860308 于 2008-12-31 20:28 编辑 ]

hisue79

其实这个讨论没有很大的实际意义，即使去枕平卧6小时也并无妨碍，对于硬膜外麻醉时不慎穿破蛛网膜的病人还是需要的。

remifen

我们先了解一些脑脊液的分布吧：
脑脊液共140-180ml，其中脊髓和终池占30-45ml，即脑占100ml以上。
增加脑脊液的漏出相关因素：
1、体位（如坐位等），2、穿刺点的大小，3、硬膜外腔负压等
因此，体位改变是会有影响的，但腰穿针较细，术中和术后适当补液和术毕硬膜外腔给予胶体液可有效预防。但对硬膜外穿刺针刺破，那去枕平卧是有一定道理的，至少没有坏处。
但对硬膜外后去枕平卧。我不敢苟同，腰疼的发生主要是脊柱及其附属结构生理发生改变或损伤引起的，术后一定要恢复其正常的生理状态，并尽早活动等措施预防。

sdaeu

我要看各本麻醉专著的时候，粗略的查找了一下，先不说米勒麻醉学明确提到不支持平卧。即便其他国内专著也没在脊麻里有相关要求或是描述，只是要脊麻后头痛里才提到这个问题。从这个来理解的话，去枕平卧只是脊麻或是硬外打穿后出现头痛后的一种处理手段，而不是预防为主手段。而且也没有一本书说到“去枕”一词（确是有点抠字眼的意思）。
至于版主所说的“我认为硬膜外麻醉术后一定要让患者去枕平卧，去枕平卧能够降低术后患者腰痛的发生。不要只是片面的把去枕平卧的目的只关注在降低术后头痛上。”我倒不太赞同，一是没出处，二是从“实用临床麻醉学：麻醉后可嘱患者俯卧位，使脑脊液减少外流。”来说，如果以你的理论来说的话，那不是得让病人在床上如飞燕状了嘛！而且从我个人阑尾手术术后来说，因为我是麻醉医生又是本院，所以下来我是想啥睡啥睡，阻滞消失就起来逛了，后来也没发生腰痛什么的。当然这只能算是一个个案而也。
如果大家能找到什么支持的资源的话，希望大家也拿出来分享一下。

sdaeu

摩根麻醉学：保守治疗包括卧床、镇痛药物、静脉或口服补液和咖啡因。保持平卧位，可降低CSF从硬脊膜漏孔流出的静水压，减轻头痛。这里也只是在治疗里面提到了这个问题。
腰背痛的问题与手术台的的强制体位，手术的影响等有着极大的相关性，据统计30%左右的全麻病人术后也有着腰背痛的表现。所以术后，如果为了腰背痛的问题的话，我觉得让病人处于一个自己的舒适位更为合适，而不是标准的去枕平卧。再重申，各本书上均没说到去枕一词，只说到平卧。而且我见着不少医院腰麻患者，术中的时候也是垫了枕头的，那术后有必要去枕吗？

xishan39

其实这里有个问题，就是预防和治疗的问题了。如果去枕平卧了，是不是一定能避免出现头痛呢？我就看过48H后（时间可能长了点）起床后，还是出现了头痛，睡平了好转。当然其他措施，比如补液，镇静镇痛等对症处理是必要的。治疗效果不错的。
另外，我看听过一些上级医院的说过，血补丁是最好治疗方法。请问对吗？还有，会不会造成硬膜外粘连呀？假如病人不好运，下次又要行CEA，还是同一个节段，有没有影响？

pinglemashi

我们试探性地做了一部份患者术后不再常规去枕平卧，发现所谓的头疼并没有增加，相反采取相对自由体位后腰痛的发生率明显降低了！

大地

腰麻或硬膜外打穿了，应该平卧6小时，持硬本人认为不需要，平卧脊柱未处于生理状态，不舒服。

jinc123456

腰麻应该平卧6小时，带教的老师是刚从美国进修回来，她也是这个观点，

陈海琼

其实这个讨论没有很大的实际意义，即使去枕平卧6小时也并无妨碍，对于硬膜外麻醉时不慎穿破蛛网膜的病人还是
我觉得平卧时为了防止呕吐误吸吧，至于对穿破后头痛的作用，我们医院的一些资历老的医生都觉得有用。