不太顺利的子宫肌瘤切除术

guan_222

今天做了一个子宫肌瘤手术.
简要回顾病史:女患,37岁..两年前体检发现子宫肌瘤,近来肌瘤增大迅速,半年来已经增大到12*10*6cm..拟今日CSEA下行子宫肌瘤切除术或子宫全切术.
目前状况:BP:125/80  HR:70 除大三阳外,别的都正常.
麻醉方式:CSEA,L23进针.向头置管.10%GS 1 ml+0.75%BUP 2 ml  翻身测平面,达T6(绝对无痛平面..)
术中简要经过:诱导后BP HR 平稳,没出现多大波动.  暴露出子宫后,可见巨大肌瘤.
    台上大夫往子宫上注射垂体后叶素10单位.据大夫说,子宫内注射,可减少手术出血.但可能会升高些血压.
    进行切除时,牵拉反应极重!! BP..HR进行性下降,患者诉头晕,恶心,面色发白...
其时,当开始牵拉切除时,我就已经事先给上麻黄素了,6mg.但不见一点效果(BP 100-90--80..)心率也随之降到45..
再给麻黄素..加用阿托品0.3...  仍不见明显效果..麻黄素30mg全给了,液体加快...BP维持在90/45..HR在55左右..
   当肌瘤切完后,BP,HR迅速回升...BP 160/110   HR:120---130...此时患者诉心慌.
观察一会后约3分钟,BP,HR有下降趋势.    未给特殊处理,约半小时,BP HR回复正常.

再后来手术不太顺利,历时四个小时才结束(缝完子宫后,发现节育器异位,又截石位取节育环,折腾老半天才取出来..)
后来,硬膜外平面逐渐下降..无论怎么给药冲平面也达不到手术要求了,关腹时患者诉疼痛!!  本来想给0.05芬太尼.但寻台的主治医说什么也不让我给..这也是本院麻醉科特色,宁可让患者在台上乱叫,也绝不太CSEA时加给任何静脉镇痛药.即使是不太影响呼吸的,如曲马多,诺扬等也不让给.  硬膜外多给了几次药后,凑合手术结束.
总结一下:
   第一,绝对平面到T6了,牵拉反应为什么还这么重呢?  到T几才能轻一些呢?
   第二,像子宫,阑尾炎,尿道,直肠等,迷走神经分布较多的,牵拉造成的BP HR下降,如此处理对不对呢?总觉得有时候处理的不平稳...各位有什么好的方法吗?
   第三..当CSEA硬膜外达不到平面时,合用静脉镇痛药,真的不行吗?  听说有给芬太尼的,还有给瑞芬的,呼吸不太好时扶助呼吸,再就是听说有给少量吸入药的.   还有给咪唑等镇静的.
   个人感觉,给少量镇痛应该可以吧...单纯给咪唑听说会引起燥动,不知是否是真的. 不知道单纯给异丙酚行不?给些七氟醚吸入可行不?    总觉得,当病人疼时,多少应该处理下吧.我们科这种传统,我真不知道应该怎么适应...难道就让患者硬挺着?
另对于血压低,心率也低的情况,为啥不用肾上腺素呢?我一直不太明白这个问题.
是不是因为麻黄素太普及了?
还是因为对肾上腺素有顾虑?

[ 本帖最后由 ycdy1 于 2009-1-7 14:09 编辑 ]

wsd

这种病人手术开始时给点杜氟或咪唑加芬太尼就不会出现如些严重的牵拉反应了。你们麻醉科在CSEA时不用镇静镇痛药不知有什么根据，这样也不人道吧。术中知晓对病人也不好，尽管是CSEA。

一切随缘

像你说的出现这种情况是不应该，但是用镇痛药是可以的，现在讲究无痛医院，就像楼上所说的杜氟或者是咪唑加芬太尼都可以，但是需要注意的是病人的血压问题，这些要都降血压。
术中切瘤子的时候和操作宫体和宫颈的时候可以用阿托品因为它有个迷走神经紧张综合征。就是你描述的上述表现。

943860308

如果CSEA效果确切，可以用点镇静的，确实不行就改全麻。

ding123

1.椎管内阻滞多会有牵拉反应,麻醉平面足够反应就要小些.子宫肌瘤手术时麻醉上平面在T6以上,骶神经阻滞完善,牵拉反应会很小,辅以镇痛镇静药可非常满意.
2.就牵拉反应时BP  HR下降的处理:首先停止手术操作,给麻黄碱  阿托品  多是有效的
  另外就椎管内阻滞并发症专家共识:低血压,心动过缓,用麻黄碱  阿托品  严重时(给麻与阿无效)给肾上腺素5-10ug           昨天做一阑尾手术患者BP从120很快降到75,HR78到48  给麻黄碱10MG   20MG不见效,没多想给多巴胺1MG后,很快就恢复了.       给肾上腺素我没有用过,有使用经验的能说说吗?

失默林

CSEA的话，确定麻醉平面以后，我们这边一般都是给杜氟合剂，然后再给咪达唑仑或者丙泊酚静滴。

事实上，患者进入手术室以后，即使有足够的心理准备，还是有些紧张的，而且是在自己身上动刀子，所以除非患者坚决要求清醒操作，否则我们一般都是给予足够的镇静（非全麻的话）。

关于你们医院科室之间，我觉得既然进了麻醉科，除了有些事情可以商量意外，麻醉医生用什么药，什么方式，理应根据患者的病情由麻醉科医生定夺，这个涉及到科室的尊严问题了，除非自己错了，否则有些东西该坚持的就应该坚持原则办事。

无痛，是我们的特色，让患者无痛手术，是麻醉科最基本的。如果让患者忍着痛，一则对医院声誉不好，没哪个病人想痛着手术；二则对科室发展不好，别的科室可不管为什么，反正麻醉科的麻醉是痛的，就是技术不精；三则对自己不好，还得替患者操心。
我们这边的做法是：给予镇痛药，但是一定要做好监护和防范并发症。比如快要缝皮肤了，可以给点丙泊酚等短效全麻药；如果阻滞不全，一般都是改全麻，或者加用芬太尼等镇痛，七氟烷等我们少用，感觉不如静脉来得方便。当然收费方面得适当了，我们这边大多是农民朋友患者，挣钱也不容易，所以都是按CSEA收，加收点药物费用。

不知道楼主还记得麻醉同意书上的一句话么？大意是：若阻滞不全时，改用全麻。

最后重申一句我的观点：在不违反医疗原则，不与相关科室有太大冲突，对患者有利的情况下，我认为科室的事情内部做主，其他科管不着，毕竟都是临床科室，平等关系。

guan_222

恩.收获良多.感谢楼上诸位的回答.但不知本例在血压下降,心率下降时,处理是否得当...

549453

先暂停引起牵拉反应的操作，在根据情况处理

549453

不人道，无痛，是我们的特色，让患者无痛手术，是麻醉科最基本的，我们对此类手术，常规给的是杜非合剂，效果很好

wrg123

该病人手术中的血压下降应该考虑两个方面：1.手术牵拉所引起，方法是立即停止手术操作，同时给予对症处理包括强化麻醉，使用麻黄碱，阿托品等；2.由于麻醉后手术操作瘵子宫抬起之后引起血容量相对不足，方法是给升压药的同时快速补液

zhongguihong456

子宫全切术，我们这里用二点法：先T12—L1穿刺向上置管，然后L3—4穿刺腰麻醉。杜氟除镇痛镇静外，还有治疗寒战作用，但引起心率增快。

mbq1985

首先，讲我们麻醉科，我们也是二级学科，我们和内外科平等，病人的麻醉情况，外科兄弟姐妹只有建议，没有决定权，不出事还好，一出事，他们就会拍拍屁股，走人。不过，也跟科室地位有关，希望我们自己争争气。

谈谈这个麻醉
我个人觉得，如果平面到T4的话，一般不会有什么牵拉反应的，但是这样的风险比较大，血流动力学和呼吸会不稳定的。如果到T6，完全可以给一些镇静镇痛的药物
比如2到3mg的力月西和或100到200mg丙泊酚泵注维持，也可以给5ug舒芬，或芬太尼0.1mg与2.5mg的氟哌利多混合之一半，效果都还不错，
如果还是效果不明显，很可能是联合或硬膜外阻滞不全，你的平面不够所致
如果平面够了，加点辅助药物，效果都不错的

联合的话，根据药物特点，每隔45分钟到1小时，加点硬膜外药物，应该还行吧
我们没有做过这么长时间的剖腹位置的
阑尾位置的倒是遇过，效果还行的。

至于处理，当然第一反应就是麻黄碱啦，10到15mg,都不吓人的，最好的处理就是就是暂时停止手术操作，因为这是迷走神经综合症，据报道，由于迷走张力过高的，甚至出现心跳骤停的，所以暂停操作很重要
还可以阿托品0.5mg，
对于麻黄碱，如果第一次不管用，就可以改别的，因为它有快速耐受性，再推的话，效果就不明显了。可以用点肾上腺素5到10UG的

菲尔

就本例来讲，在手术的过程中出现牵拉反应，不外乎两个原因一是平面不够二是阻滞不全。后来就你描述的来看硬膜外效果不好！无论做什么手术都应镇静，减少病人紧张，在你麻醉操作前应给一定量的镇静药如（力月西1~2mg）在测完平面后，应让病人入睡，特别女性病人更应如此。就用药问题严格来讲外科大夫不应插手，除非在抢救病人时，就麻醉方式和用药在我们这里外科大夫一般不干预，除非病人特殊情况如经济问题。这都建立在麻醉科被信任的基础之上的。

regitine827

我在一个民营的妇科医院工作,基本上都是用CSEA,选点L2--3,直接给0.75%的BUP1.8--2.2ML,只要说不偏的话,见脑脊液回流畅通,推药控制在10S左右,效果都很好地.手术开始时如果血压还行的话就给PRO睡觉,如果血压有点偏低的话就给点MZ,病人都能安静入睡.手术医生也满意.病人术后也高兴.都说一点感觉都没有.

dunjian123

寻台的主治医------这是个什么角色？麻醉科的还是妇科的？是本台麻醉的决定者吗？没有道理的荒唐决定！
椎管内麻醉是一种不完善的麻醉，即便效果再好，也难以超过全身麻醉带来的完善。所以，镇静抗焦虑、抗内脏牵拉处理是很多椎管内麻醉必须的。本病例，麻醉平面到T6，记得以前在麻省手册上看过，即便你脊麻平面到T4仍有部分病人会有牵拉不适，一方面病人对内脏牵拉的耐受度有差别，另一方面，内脏除了脊神经支配，还有来自中枢的迷走神经。如果那位寻台的主治医是麻醉医师，强烈建议他学习一下椎管内麻醉的相关文献再指挥！如果他是外科医师，请他闭嘴！
出现严重的牵拉反射，首先应停止牵拉，除非大出血进行中！我们这里一家县医院曾经有个病人就因为牵拉子宫心脏停跳死亡的！
关腹时疼痛，原因可能是因为时间长，脊麻效果不再，硬膜外注药扩散欠佳，也可能是手术难度大，硬膜外导管已经被拉出来了。不管什么原因，让患者在台上叫都是麻醉科医师不能接受的；
这么大的肌瘤，浆膜下？剔除术，够有勇气的，但可以理解，年轻病人，应该尽可能保子宫。只是出血、感染的可能性会增大。