一例缩窄性心包炎手术的麻醉

bai_bai

女性 63y，155cm ，35kg ，缩窄性心包炎。病史5年。现腹水，肝肋下四横指，双下肢浮肿，房颤，心室率60bpm。cvp23cm，EF39.8%,CO1.55L/min。二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，轻度肺动脉高压。两天前出现无尿，给予速尿利尿处理，速尿多巴胺维持泵注，现电解质正常，准备两天后手术，请教麻醉方面应注意哪些重点？（第一次遇到缩窄心包炎的病人，本人心脏麻醉资历不深，经验不足，请各位老师赐教）

[ 本帖最后由 bai_bai 于 2008-7-14 22:28 编辑 ]

bai_bai

（本人目前做过的心脏麻醉只有十几例，心包炎以前没见过，有什么不对的地方请各位老师斧正）:$
前天已经帮她做了颈内经脉置管，当天的穿刺点及缝针处都有渗血，因为当时经脉通路在泵速尿，观察脖子也有点肿，就嘱从外周经脉给，停用了中心静脉通路，今天去看时已消肿，但不知道再用这个通路会如何？凝血功能无异常，蛋白比较低，考虑是不是压力太高呢？

bai_bai

计划手术当天先做A穿刺测压后再诱导，外周胶体中心晶体速度1：1，控制补液量，诱导完成时各补100ml。估计诱导风险较大，借用前辈们的经验，药物要稀释:P
力月西0.05mg/kg,依托咪脂0.03mg/kg，芬太尼5ug/kg，维库溴安0.2mg/kg,用舒芬和哌库溴铵是不是更好呢？
我们有麻醉深度监护仪BIS，切皮前芬太尼给够10ug/kg，根据BIS和生命征调节用药量吧
多巴胺和多巴酚常规1：1按公斤体重配好，是否有必要呢，需不需要改进呢？
想象中心包剥离的时候循环波动是不是很大呢，准备好硝甘，备好硝普纳，强心的用什么呢病人已经长期用洋地黄类了，照旧用还是？有米力农，不过很少用到，最后是不是一定要用利尿剂呢？哎呀，计划都写不出，:$ 一切都是未知的，以上涂鸦还请各位战友指点

小麻生

　　与战友一起探讨一下，谈点个人意见。
　　此病号腹水，肝肋下三横指，双下肢浮肿，说明右心静脉系统淤血严重，EF39.8%,心室率60bpm说明心功能较差，在麻醉状态下心脏代偿能力有限，对麻醉的要求很高，风险很大。合并有瓣膜关闭不全，肺高压，但无具体数值不太好评估，总之给人的印象是病情很重，风险相当高，建议调整一段时间再进行手术。
　　诱导关，此病例穿刺动脉测压很有必要，诱导要力求平稳，个人做法，首先慢推咪唑安定，睡着即可，如用依托咪酯则更好。然后给肌松，再悬壶滴注芬太尼，注意速度(慢，观察效果)，60次/分的心率再下降难以忍受，应备好阿托品和异丙肾提心率，麻醉药量均不能过大，宁浅勿深，插管前用利多卡因喉喷或者静脉注射减少插管反应。外周胶体中心晶体速度1：1个人认为没有必要，最好全胶体输注，因为此种病人并不缺液体，限制液体又要补充扩开的血管容量，胶体显然要比晶体好得多。对血压下降可以用点去氧肾上腺素提升血压。总之诱导极为关键，请外科医生到场以备抢救(另一层意思万一出事减轻责任)，请同事帮忙。
　　插管后建议穿刺中心静脉作为输液通路和测中心静脉压，必须保证至少有两个通路，剥脱心包很可能大出血。CVP高达30左右很正常，即时监测CVP可以作为补液和手术效果的依据。剥脱心包前为维持血压可以少量补液。注意查血气看电解质结果，术前外科大量利尿经常导致血气电解质严重紊乱。
剥脱心包，需提醒外科医生逐步剥脱，适可而止。否则剥脱过快，很有可能导致大量血涌入心脏不能及时代偿导致严重心衰。同时剥脱过程中外科不熟练导致大出血也很危险，保证多个通路，术前预防性备血，有条件准备好血液回收机很重要。剥脱后立即给速尿快速利尿，泵注多巴胺增强心肌收缩力，必要时泵注硝酸甘油扩张静脉系统，此时可以看到CVP缓慢下降。此病人心功能差，右心衰严重，建议最好几个措施同时进行。剥脱后严格限制液体。
　　希望bai_bai战友能连续反馈此病人情况，这是一个很好的病例和学习的机会。

bai_bai

由于第一次接触这样的病例，医院还是比较慎重，进行了相关科室大会诊，最后的焦点竟落在心内科主任提出的该病例是否能够确诊排除掉限制性心肌病:o
最后医院决定将病历拿到上一级医院希望专家给予指导性意见，第二天病人情况恶化，消化道大出血，Hb3.3g/L,转入ICU，现仍未渡过危险期……遗憾:L

[ 本帖最后由 bai_bai 于 2008-7-14 22:56 编辑 ]

bai_bai

今晨了解到昨夜病人没挺过去……
一个让人无限遗憾的病例:L

xyz-cn99

很遗憾的病例，不过对于楼主来说却是万幸，对于外科医生没有经验，病情又如此重的病例，强行手术很可能诱导关就难过，缩窄性心包炎的剥脱是个细致活，对没有多少经验的外科医生来说捅破心脏大出血并不罕见。
缩窄性心包炎和限制性心肌病症状相似，均是心肌舒张功能受限，即使彩超鉴别也很困难，但国内限制性心肌病非常少见，也没有好的治疗方法。

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缩窄性心包炎和限制性心肌病症状相似，均是心肌舒张功能受限

将进酒

       诱导过程:入室常规开放静脉，动脉穿刺测血压120/70mmHg, 心率92bpm。诱导开始快速滴注羟乙基淀粉，咪唑安定10mg稀释至20ml慢推，1.5mg时候患者平静入睡，然后慢推酚太尼0.3mg，血压缓慢降至105/60，心率85bpm，给仙林10mg，面罩加压给氧，插管前1分钟给利多卡因50mg，插管完毕血压108/62，心率82bpm，基本无变化。诱导共进胶体200ml。

　　维持：穿刺中心静脉后测静脉血气，钠127mmol/L,钾2.84mmol/L,钙0.93mmol/L,其他值均在正常范围。遂配3%高钾60ml加镁1g按50ml/h速度泵注，胶体每500ml中加高钠5支+钙2支外周滴注。切皮追加酚太尼0.2mg,仙林4mg,咪唑安定2mg，以后每半个小时追加仙林2mg，每一个小时追加酚太尼0.05mg,咪唑安定2mg，血气每小时查一次，胸骨锯开给速尿20mg，2小时后再给20mg。常规监测静脉压，剥离上下腔心包前多巴胺2ug/kg.min，剥离后调整至6ug/kg.min。

　　结果：整个术中非常平稳，血压维持在105-120/58-65mmHg，心率80bpm左右,SPO2 100%，血钾从2.84逐渐升至3.05,钙维持在1.01mmol/L左右,钠由127mmol/L逐渐升至139mmol/L.剥离上下腔心包前共输胶体1100ml,此后至手术结束输300ml,手术持续3个半小时,尿量2500ml,未见心律失常.静脉压剥离上下腔心包前维持在15-11cmH2O,剥离后去头高脚低位,静脉压逐渐由11cmH2O降至5cmH2O。手术结束送回ICU血压,心率,电解质等均维持正常,当晚拔管,第二天上午顺利转出ICU。

　　讨论:缩窄性心包炎患者对麻醉的耐受性极差，麻醉诱导极容易出现低血压甚至心跳骤停，而且心跳骤停后由于硬壳包裹心脏复苏极其困难，故对此类患者诱导一定要慎重，除肌松药物外均应稀释边观察边缓慢推注，一旦达到预期效果立即停止，不能平卧者可取半卧位。

　　心包剥脱术中有可能发生严重大出血或冠脉损伤导致心跳骤停，必须严密观察，备好充足血源。我科就曾有一例捅破心脏导致大出血死亡。

　　心脏“解放”后回心血量剧增，很容易发生急性心衰，在上下腔心包剥离前可以适当补液，剥离后应快速利尿，严格限制补液，病人取头高脚低位减少回心血量，同时加大多巴胺剂量，维持心肌收缩力。

　　缩窄性心包炎患者舒张功能受限,依赖于较快心率维持一定的心输出量,但这种心率代偿往往不能起到明显效果,故术中特别是诱导时期发生严重低血压是很危险的.同时心率过快同样会导致心输出量下降,故而术中心率应该维持在80-120次/分。

　　术前及术中往往大量利尿导致体内钾，镁，钠严重缺乏，加之术中心脏上直接操作极易发生心律失常，因此术中应注意补充电解质，定时检测血气。此例手术尽管术中利尿2500ml，电解质仍逐渐升至正常，术中血压亦维持平稳，是术中未出现严重心律失常的重要原因。

　　总之，对缩窄性心包炎手术麻醉医生应该高度重视，诱导过程要平稳，防止严重低血压；及时纠正电解质紊乱严防恶性心律失常的发生；处理好术中利尿及容量问题，防止心包剥离后发生急性心衰；术中对大失血应做好充分准备。
来源：丁香园

xxxinyue

和外科医生讨论，让他们严格按心包剥离的顺序做，做的时候剥离也不能过快，尽可能降低风险

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缩窄性心包炎手术麻醉医生应该高度重视，诱导过程要平稳，防止严重低血压；及时纠正电解质紊乱严防恶性心律失常的发生；处理好术中利尿及容量问题，防止心包剥离后发生急性心衰；术中对大失血应做好充分准备。