两例脑外科病人麻醉的比较和讨论

cdl2000

最近麻醉的两例脑外科病人，病情、病人的情况相似，但麻醉过程却不同，请大家论坛论坛：
1.女，55岁，69kg，外伤致颅内血肿，在全身麻醉下行血肿清除术。病人平时体健，其他检查未见明显异常。急诊入室血压170/110mmHg,心率110次/分，力月西3mg+丙泊酚100mg+顺阿10mg+舒芬太尼30ug，诱导插管顺利，插管后血压160/100mmHg,心率90次左右。麻醉维持丙泊酚30ml/h，瑞芬太尼0.3ug/kg/min，气氟醚2%。深静脉穿刺，补液，过度通气，手术开始至打开脑膜前硝酸甘油+艾司洛尔泵注降压，血压维持在140/90左右，血压控制比较理想。要打开脑膜时，停硝酸甘油+艾司洛尔，减小丙泊酚、瑞芬太尼及气氟醚的量，分别为10、0.2及1%，并准备多巴胺泵注。打开脑膜后，血压90/50mmHg,心率120次/分，立即静注多巴胺2mg，并持续泵注8ug/kg/min，血压维持在130/80左右，心率100次左右，术中补液4000ml尿量1200ml，多巴胺一停血压就降低，考虑到脑组织的灌注问题，多巴胺一直泵注，术毕送ICU.
2.女，59岁，65kg，高血压导致颅内出血，在全身麻醉下行血肿清除术。病人除高血压外，未其他疾病，术前检查未见明显异常。急诊入室血压180/120mmHg,心率120次/分，力月西3mg+丙泊酚100mg+顺阿10mg+舒芬太尼30ug，诱导插管顺利，插管后血压80/50mgHg,立即多巴胺泵注，血压120/80mmHg,心率100 次/分，深静脉穿刺补液2000ml输血400ml后，血压逐步稳定在140/90左右，心率80左右。逐步减小多巴胺的剂量并停止泵注。外科医生打开脑膜时血压没有任何变化，我也出乎意料。手术顺利，术毕血压上升160/100左右，泵注硝酸甘油控制在140/90左右，带气管导管送ICU.
补充：插管后血压下降，脑外科医生质问血压为何会下降？此时应该升高才合适？他拿起我的术前麻醉计划看上面有吸入气氟醚，就直呼是我用错了药（其实我还没来得及开吸入了）。
就他们的疑问我个人分析：
一、病例2诱导后为何血压下降？
      病人入室时血压均高，但病人1平时没有高血压，血压高主要由颅内高压引起，当然也合并了休克，只是颅内高压掩盖了休克的临床表现。麻醉诱导后颅内高压未解除，所以血压一直居高不下，待打开脑膜解除颅内高压后休克症状才完全表现出来；病例2的血压高是基础血压本来就高，颅内高压较轻（这一点术中也得到了证实），对其血压影响较小，麻醉诱导后周围血管扩张，在加上血容量不足，血压下降就不难理解了。
二、打开脑膜后病例1血压下降明显，而病例2血压几乎没变化？
      病例1颅内高压明显，完全掩盖了休克，由于没有测到中心静脉压，补液不足，所以颅内高压解除后，休克症状明显；病例2由于颅内压影响较轻，麻醉后休克完全表现出来，马上进行了补液输血等抗休克治疗，待打开脑膜时休克已基本纠正，所以血压没有明显变化。
三、气氟醚会引起严重血压下降吗？
      吸入麻醉药可以增加颅内压，按理来说血压应该升高。但气氟醚对颅内压影响十分轻微，完全可以用于脑外科的麻醉。
请大家讨论，不当之处请指正。


此两例病例大家发言积极，感谢大家的想法。最近科室讨论了这两例病例，整理讨论结果如下：
1.两例病例处理基本恰当，诱导时丙泊酚改为依托咪酯会更好一点。
2.至于脑外科病人血压的控制不要力求完美，只要平均动脉压在50——150mmHg之间，脑血管自身有良好的调节作用，所以脑血流灌注变化很小，也就是说对颅内高压的影响也很小。
3.降压用艾司洛尔最好，最好不用扩血管降压药。
4.七氟醚在脑外科的应用是合理的，不管是麻醉教科书还是现代麻醉学都声明可以用。

水中月

脑外病人就这个特点，谢谢分享。:lol

jqzyz

长时间的吸入七佛醚会造成微循环大量开放，液体潴留，血容量相对不足。血压下降。

jqzyz

长时间的吸入七佛醚会造成微循环大量开放，液体潴留，血容量相对不足。血压下降。

watcher101

吸入麻醉药可以增加颅内压，按理来说血压应该升高。
七氟醚扩张外周血管作用还是挺强的，很多病人吸七氟醚之后血压下降心率升高就是它扩张外周血管，血管内有效循环血容量相对不足导致的，所以对容量不足，休克的病人是特别要注意的。

倦了

这两例本来就病因不同，如何比较？

黎想

楼主准备得非常充分，学习了，向您致敬。只是都有中心静脉置管了，为何不顺便测一下中心静脉压呢，一分钟的事情，占用不了什么时间。

黎想

回复 1# cdl2000


书上说硝酸甘油可导致颅内压增高，对脑疝病人不利，但我们基层医院降压的就可有硝酸甘油了，没有B受体阻滞剂，不用硝酸甘油能怎么办呢，不可能让血压那么高就做手术的，纠结啊。

就该病例而言，单纯用B受体阻滞剂会不会更好些。


再轻轻的问一下，血压90/50mmHg,心率120次/分，立即静注多巴胺2mg好一点，还是静注去氧100ug好一点呢，并持续泵注8ug/kg/min同感。

feng0606

谢谢分享！！！！！！！！！！！！！11

原宗宝

[b]1.开颅前，血压高一些不要矫枉过正，硝甘应用有待商榷，应灵活的看待病人，诱导前患者的血压可以作为开硬脑膜前血压的参考，为了维持脑灌注可能就需要一个比较高的血压。开颅后血压下降适当升压即可，血压太低或太高都会影响脑的灌注压，换言之就是会引发脑水肿，
例一出入量未明确，如果出血不多的话就要提问了：进去的水都到哪去了？
2.例2本身有高血压病史，抗高血压药物不明确，好多畅销抗高血压药都会对麻醉过程有影响，比如利血平…………
3.吸入麻醉在这种病人少用为妙，静脉全麻保障后加肌松药完成手术应该不是问题。任何一种扩张脑血管的举动都会在脑水肿的天平上增加沉重的砝码。

houlina62

说七氟醚对血流动力学的影响大，那丙泊酚对循环系统不一样抑制，而且是抑制心肌收缩力和降低对儿茶酚胺的敏感性，还是双重抑制呢。个人觉得，在手术室病人的生命是由我们掌握。外科医生对麻醉了解甚微，如何麻醉对患者好还是由我们自己来决定，不要总受外界干扰。如果出了什么问题他们肯定不会负责。

huangshujing

只要用药有道理就可以了呢，外科医生是不会懂的呢

挺好的

插管后血压下降，脑外科医生质问血压为何会下降？  这一点不大明白。诱导后血压下降不正常吗 本例是降低的幅度大了些 但是你们脑外科的医生管的也宽了点吧

huoyuan001

在骨瓣去除之前不要把血压降得太低，毕竟病人是高血压的病人，如果之前容量不足，又用了降压药，这个麻醉过程一定会不平稳的。最后导致患者脏器灌注不足。

jianghongmei

插管前做喉表麻循环会稳定一些。