【精华】连续股神经阻滞问题

於板砖

前几天做了两例超声引导下连续股神经置管。患者都为女性，高龄（>70s），合并高血压病、DM。拟择期行全麻下膝关节置换术。患者入室右美泵镇静（总量0.5-1ug/kg，持续>10min）。超声+刺激仪引导下先行臀下坐骨N阻滞（1%利多+0.375%罗哌*20ml）；后超声+刺激仪引导下行股神经置管（图1：贝朗complexA/D套件），采用平面外技术（图2）穿刺，刺激强度<0.4仍见股四头肌收缩后打入20ml0.9%NS（图3）并退出刺激针，将导管通过鞘管置入6-8cm，超声检查导管在髂筋膜下股神经周围并打药液确定导管尖端（图4-5），最后通过导管注入利罗合剂20ml并打皮下隧道引出导管并妥善固定（图6）。围术期采用喉罩+浅全麻：芬太尼共0.2mg，250-300mg/h丙泊酚+异氟醚0.8%吸入维持。围术期循环稳定，术毕缝皮前拔管并给予特耐40mg（图7）。镇痛泵配方为：0.2%罗哌*240ml，背景6ml/h，bolus 5ml，lockout 为30min。
   问题是：尽管围术期的麻醉效果不错，但术后6-8h后的镇痛效果欠佳！患者主诉静息和运动状态疼痛，尤其是第一天夜间无法睡眠，VAS评分估计》6分，需用解救镇痛药物。第二天较第一天缓解。48小时拔泵时主诉仍有轻微疼痛。我科连续股神经阻滞仍在起步阶段，以往术后用PCIA,配方为：舒芬0.1mg+/-诺扬5mg+/-凯纷150mg*100ml，背景2ml，bolus2ml，lockout为15min。初步观察PCNA未较PCIA有明显改善。
   请问:1 置管过程是否有可改进之处？我们在退出刺激针置入导管时遇到很大阻力，觉得贝朗的鞘和导管很软，比硬模外导管软很多，请问这个如何解决？
2 是否有导管移位？但我们在超声图上很明显看到导管就再神经旁边，且稍微打药就能看到间隙的扩散；且术后随访测量平面是有效果的。是否平面内置管更好？
3 镇痛配方有无问题？0.2%罗哌浓度我们在很多文献上看到，但术后6-8h开始的疼痛有理由怀疑术前的混合液已经代谢了，而镇痛泵效果不明显。是否需要常规加用阿片类或NSAID类药物？

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於板砖

有相关经验的老师不？我觉得四川华西、北京积水潭或者上海六院这方面应该有很多心得的

圣战

没搞过，想学:o

ssf1979

好想学习啊，我只做过臂丛，没有搞过股神经

ssf1979

贝朗的东西贵吗？你们可以收费吗/

学无止境tfc

我也是只做过臂丛，想学啊。有经验的老师能留个言吗？谢谢

於板砖

回复 5# ssf1979


    我们正在审批中，普通套件大概要460RMB。其实我想用连导丝也能连接神经刺激仪的那种，不过国内好像没有，价格也要1000以上。

wangzizhangyang

我也是只做过臂丛，想学啊!

viviancici

超声引导下的股神经阻滞我们科很多，与楼主分享以下经验
1. 穿刺置管后是否通过B超监测下推注液体来确定导管位置？
2. 贝朗的套件中，穿刺针比外面的鞘管略长，电流小于0.4时能确定针尖在神经附近，但置入鞘管时应注意固定好穿刺针，向前旋转鞘管，如果是固定鞘管而后退穿刺针的话，有可能鞘管没有到位。宝雅有一种刺激导管，那个导管的优点在于置管后还可以通过刺激器来明确导管定位，缺点是那个导管比贝朗的导管要细的多，推注负荷量时极其辛苦，而且术后很容易出现导管堵塞而影响效果
3. 患者术后疼痛的位置具体在哪里？膝盖还是腘窝？连续股神经阻滞可以有效缓解膝盖处的疼痛，但腘窝处的肯定缓解不了，除非加上坐骨神经阻滞。我们的股神经阻滞一般效果都很好，但依然有很多患者反映腘窝处疼痛严重，此时也只能考虑多模式镇痛了

灬庸医灬

经验慢慢积累啊！
大家有啥心得不？

欧阳普飞

这个还真的是从来就没接触过耶，有机会讨教一下！

丹曲洛林

真羡慕你们呀，我们可怜的不管是股神经还是坐骨神经都是盲探着打，医院不给买设备呀。不过效果都很好的了 呵呵，有了设备就方便了

於板砖

回复 9# viviancici
这位老师讲得非常好，尤其是第二条，我们忽略了旋转放置导管的这个技巧，我会在以后的病人当中注意这个细节的。
我这两天又做了几个，不过用的是硬模外穿刺针和导管代替，感觉就是由于硬模外“套件”比较硬，所以置管相对顺利，但我顾虑是不是对神经有潜在损伤？还有就是有一例患者出现了术后穿刺点渗液，是不是与硬膜外针太粗有关系？我觉得以后还是选择专用套件比较安全。我这两天基本都是复合坐骨N阻滞，不过不是连续的。目前两例效果都很好，给我的信心很大，我感觉膝关节术后疼痛个人差异非常大。还有就是想问一下，你们这种病人还同时进行坐骨神经埋管吗？或者同时加用静脉镇痛泵吗？
我是上海仁济医院的，以后要和你多多交流这方面的经验！

myj605

有个刺皮针什么的吗？就是进行穿刺前进行破皮用的

zq4878

我们骨科医院连续股神经置管术后镇痛已经有四五年了，技术比较成熟了。我们用的是神经刺激仪置管法，具体方法为：股神经阻滞前静脉给予咪唑安定1-2mg，芬太尼25-50ug适度镇静。定位：患者仰卧位，患肢略外展，穿刺点在患侧腹股沟韧带下方2cm，股动脉外侧1cm处。常规消毒皮肤，1%利多卡因0.5-1ml行局麻皮丘，将外周神经刺激仪（Stimuplex &reg; Dig R C,B.Braun.Melsungen A G，Germany）的正极通过一个电极与病人穿刺区以外的皮肤相连，负极与消毒绝缘穿刺针（PAJUNK,Stimulong Plus，Facet 19 G*50mm）相连。设置初始刺激电流为1mA，刺激频率1-2Hz，穿刺针与皮肤成30°角，与股动脉平行向头端进针，针深约2-4cm可刺及股神经，引起股四头肌收缩伴膝盖跳动，减少电流至0.3-0.4mA，仍可见膝盖跳动，置入留置导管10-12cm，置管后退出穿刺针并再接神经刺激仪，确认导管位置无误，固定导管。术毕前经导管回抽无血，注入0.375%盐酸罗哌卡因20ml，接镇痛泵0.2%罗哌卡因，背景剂量5ml/h,追加剂量0.5ml/次，锁定时间15分钟。
这套穿刺置管套件费用为500多元，总体效果很好。