术中心梗？

原宗宝

男性患者，86岁，右侧斜疝嵌顿3天，下午18时入院，体温：38.5℃，白细胞1.9万/毫升。HB160g/l。心电图T波低平。两月前频繁发作心前区不适，自诉憋胀难受至极，口服阿司匹林、倍他乐克、消心痛，服药控制症状尚可。咳嗽，痰液黄粘。查体：桶状胸，右肺呼吸音增粗，双下肢无水肿，已经“四五天没好好吃饭”。入院当日未进饮食。考虑肠管坏死，拟行剖腹探查术。
  21时30分入室，测脉搏100bpm，血压130/90mmHg。血氧96%。心电监护偶发房早，静滴阿托品0.3mg，地米6mg，T10-11硬膜外腔穿刺向头置管4厘米，试验量2%利多卡因5ml，8分钟测麻醉平面T8-12，追加1.5%利多卡因10ml，10分钟后手术开始，静滴咪达唑仑2mg，芬太尼0.05mg，患者入睡，手术开始30分钟后追加麻醉药0.8%甲磺酸罗哌卡因8ml。手术一小时暴漏疝囊后发现肠管坏死，钱啦场馆患者诉“肚子中间难受”，心电监护标2导联呈rS形。胸导联ST段下移，心率下降，最低至38bpm，血氧58%，血压90/40mmHg。面血压90/40mmHg罩加压给氧改善较差，紧急气管插管，胸外按压辅助，注射阿托品0.5mg、肾上腺素0.2mg后心率180bpm，血压180/140mmHg，静注艾司洛尔10mg，分次。控制心率120-130之间，泵走多巴胺5-8微克/千克/分。调节收缩压130-140mmHg之间，瑞芬太尼0.05微克/千克/分，异氟醚0.8%-1%维持手术，术毕呼吸恢复，未清醒带管送回ICU，术中输贺斯500ml，林格1000ml，甘露醇250ml，尿1000ml，出血约200ml，行小肠部分切除术，肠吻合术。术中急查心电图示：标准1、2、3、AVF、胸导联ST段下移。术后四小时清醒拔管，神志略显模糊。不提问了 ，大家放开讨论吧

newxin

1,麻醉选择，GA？CEA？
86岁高龄，嵌疝3天，两月前频繁发作心前区不适，冠心病？术前服用阿司匹林(禁忌啊），术前应该血容量不足。术前患者心、肺功能平估，ASA分级都很重要,还要请心内科会个诊。
个人认为CEA不妥，太被动了，应该上全麻，而且要插管，同肠梗阻，不要怕对肺部影响。
2，患者，感染性休克（代偿期）？HR100，T38.5，BP正常（可能是假象，疼痛，发热，胃管刺激），意识情况？呼吸频率？楼主医院有没有血气？感染性休克有没有存在的可能？如果有的话，术前阿托品0.3mg，可以不用了,诱导到手术开始，患者BP，HR，一直平稳吗？
3，术中心梗？这个我也学习中，至于ECG变化，患者自主症状，不敢说没有心梗，急查心肌酶学协助诊断。HR，BP，SPO2下降，患者意识什么情况啊这时？原因可能是：患者高龄，循环代偿能力有限，CEA抑制交感N，术中牵拉，血容量不足，酸中毒，失代偿了。
4，中心静脉没有啊，不好把握术中补液情况,好像术中补液有点少。
5，用阿托品和肾上腺素后HR180，BP180/140，先观察几分钟，抬高头位，再用艾络啊？ADr作用时间很短的。
6,试验量2%利多5ML，也大了一点吧。
个人愚见

mazuiziji

有几点意见不敢苟同
1 高龄病人术前针的选择 术前高度怀疑有冠心病的应该不用阿托品，可以改用长托宁或者东莨菪碱，不增加心率，减少心肌耗氧
2 腹股沟斜疝选用椎管内麻醉没有错，可是通常选择L1-2即可，老年病人椎管狭窄，T10-11穿刺会导致平面过高，而且楼主用药量也很大
3 冠心病人非心脏手术的麻醉原则是以减少心肌耗氧为目的，故心率正常情况下升压药物的选择应以去氧肾上腺素，心率慢的情况可用山莨菪代替阿托品
4 病人没有术中出大问题而且能送回icu已是万幸，期待楼主的随访报告

jyy1232002

类似的病例2月前也遇到1例。83岁，术前诊断嵌顿疝，2天病史。病人一般情况尚可。经激烈斗争后使用全麻。术中见肠坏死，多段肠破裂。勉强手维持到术后送ICU，1天后死亡。

原宗宝

回复 2# newxin


    1.病人入院时咳嗽，黄黏痰，考虑存在肺部感染，存在气道炎症插管全麻被列在预备队了，结果还是插了……万幸的是术后呼吸恢复尚满意，再插下去循环波动厉害的话只有切了，后果太严重，所以先CEA了。
    2.没有血气分析。
    3.未留置中心静脉，
    4.没有长托宁，东莨菪碱怕术后谵妄。
    5.有尿，适当控制了一下入量，考虑MI，心衰，
   6.入室没插胃管，
    7.连胃管都不插的外科医生，全麻后呼吸不好的病人他们管不了，这也是选择CEA的不得已之举因素之一吧，

newxin

没有人谈谈该患者麻醉选择和术中处理吗？

lhlhlh1980

个人愚见，望指正
1，服用阿司匹林，有椎管内麻醉的禁忌，而且行剖腹探查术，对麻醉平面要求高，应该选全麻，这样呼吸循环都好控制。
2，“心电监护偶发房早，静滴阿托品0.3mg，地米6mg”入室心率是100，还给阿托品，目的是什么？预防性用药吗？还是为了消除房早？
3，“心电图T波低平。两月前频繁发作心前区不适，自诉憋胀难受至极”应明确是否有器质性心脏病，做个心脏彩超看看心功能。
4，86岁，高龄，T10－11间隙试验量给2%利多卡因5ml，浓度和量都有点大，而且阻滞不全导致牵拉，进而心脏代偿能力差，引起循环波动大
我觉得，恰当的麻醉选择和完善的麻醉效果，会减少很多并发症。当然术中也会出现意外情况，及时判断对症处理，毕竟高龄病人的代偿能力差，ASA高，只有小手术，没有小麻醉，即使仅仅是疝气，也要做充分的准备。

dingo

1，麻醉选择有问题。
2，用药有问题。
3，液体治疗有问题。
这个麻醉做得，问题多多啊。86岁的年纪，这样折腾不起哦。

小麻将123

高龄，基础疾病，风险太高了。