宫缩频繁的孕妇到底做不做硬膜外

stw0509

从自己单独工作到现在可能有几个月，先说明一下，我们医院只有硬膜外穿刺包，所以产科麻醉没有特殊都是硬膜外麻醉，但是说实话，我真的是怕了这个东西了，有遇到阻滞不全的，病人痛苦我也痛苦，更纠结的是产科医生真的是太能催了，昨天值班遇到一个病例到现在都是后怕啊，一个26岁的孕妇，体重70kg，一般情况可以（血小板正常，PT时间稍延长，孕后期刷牙还是有出血），宫口已经开全了，但是顺产失败，要更改剖宫产，饱胃病人，患者入室监测生命体征，予以建立静脉通道，摆好体位，患者宫缩频繁，硬膜外针顺利到达硬膜外腔（穿刺间隙要1-2），病人诉疼痛难忍，等待病人宫缩过后，予以置管，不出所料，清楚看到血液从硬膜外导管回流，马上拔出了针，拔针时看到有血从穿刺针流出，后进行第二次穿刺，同样的情况，情况紧急，我没有再试了，让老总来试，同样的情况，但是出血很多，与家属交代后更改了麻醉方式，改为全麻，全麻过程顺利，胎儿娩出时appgar评分5分，复苏了将近5分钟，appgar评分10分，之后一直担心硬膜外出血的情况，担心发生血肿，待病人完全清醒后确认了双下肢的感觉运动情况，又观察了半个小时，然后送回病房，4小时之后又予以了随访，次日清晨再次随访了患者，确认没有硬膜外血肿压迫征象，现在想起，真的后怕啊！想交流几个问题：
1：宫缩频繁的孕妇，宫缩时，硬膜外血管是怒张的，这时候置管，出血风险本来就很大，所以是在宫缩过后置管，这例病人我一直在想会不会是穿了，本来硬膜外针是在硬膜外腔，但是宫缩时，硬膜外间隙缩小，导致穿刺针穿破
2：这种病人是不是单次腰麻会安全一些？
3：关于血小板问题，大家可以接受的低限是多少呢？还有关于PT,APTT的参考意义有多大
总之，对于产科的硬膜外麻醉，我真的觉得是怕怕啊！

gaottbn

单次硬膜外给药，我们医院都是碳酸利多卡因10ml加0.5%左布比卡因10ml混合注入，不置管，前提是确保没有穿破硬脊膜，确定在硬膜外腔

失默林

回复 1# stw0509


1、的确是在宫缩间期置管和穿刺安全一些，但是硬模也没想象中那样脆弱，除非有外力向硬膜压迫。
2、二楼的单次硬膜外就算了，风险比单次腰麻不知高多少倍，效果也不够确切，同时如果产科手术时间长，后面就难收场了。
3、《米勒麻醉学》上说血小板要求大于50X10-9/L吧，PT结果，好像是超过3S有意义，哎，我也该回去复习下诊断学了。

noob

1 从你描述的情况看应该是没有穿  只是置管时静脉丛出血 孕妇且宫缩时血管怒张还有就是和导管的硬度置管的手法 力量等等有关吧
2单次腰麻就怕时间不够   还有看人的  我们单位就有少数做剖宫产很慢的  硬膜外肯定要追加局麻药的
3血小板 凝血  你这个病人都是正常的啊  我们科室规定的也是PLT 50X10-9/L，pt 延长不超过3S

张桂平

单次腰麻就可以了，效果很好。

stw0509

回复 2# gaottbn
会不会有点危险啊，我后来一直在想，那么多的出血，可能不是置管置到血管，而是因为病人宫缩的时候，硬膜外间隙缩小，导致硬膜外穿刺针进入蛛网膜下腔，感觉如果一次推药又刚好遇到穿破的话，是不是太危险了

stw0509

回复 3# 失默林
关于血小板和硬膜外穿刺的问题，前几天论坛上有一个SOAP年会的视频，我看了一下，似乎数量不是绝对因素，临床表现似乎更有参考价值 ，所以现在在临床工作中我也很纠结啊，感觉就是在踩钢丝！

stw0509

回复 4# noob
说实话，那个出血太吓人了，我随访了好几次才放心，真的是：哎....可能才工作不久，经验也缺乏，只有慢慢进步了

stw0509

回复 5# 张桂平
我也觉得单次腰麻不错啊，但是我们主任始终觉得腰麻不安全，大家反应了几次都没有进腰硬联合包，所以只有硬到头皮上了！

失默林

回复 7# stw0509


是的，对于医生来说，更在乎临床表现，但是对于不懂麻醉临床技术的人来说，特别是律师，更在乎的是一些医学指标。
所以对于此类病人，一个是要和产科沟通，实际上她们也未必想做，肯做，敢做，另一方面实在不行就改全麻，无谓做些自己无法承受责任的事情。

stw0509

回复 10# 失默林


    谢谢，的确是这样，所以感觉是在走钢丝啊，这个病人是在试了三次之后才改的全麻，我之所以比较犹豫是因为本身宫口开全了，胎头已经下降了，估计窒息风险大，所以对于全麻一直比较犹豫，但是第三次之后看到那个出血确实吓到了，所以最后还是改的全麻。

nmchui

2楼的你这不是害人吗。怎么可以不做实验量就推那么多药。这是违反原则的。现在的剖腹产都是主张做腰硬联合。腰麻可以应付手术。硬外置管镇痛。楼主说的这些个问题也是你经验的问题。以后多做些慢慢的就好了。PT时间稍延长，这种情况的多的去了，提高自己的穿刺技术这才是关键的。

edjoe

足月孕妇置管本来就比一般人容易出血，不一定就是因为宫缩，可以在宫缩间期置管，病人更能配合更安全点

雷顿教授

12楼说的有待商榷，主张腰硬联合？貌似反对的人不比支持的人少

zwhzwh

我院的剖腹产都用腰硬联合，效果很好。也常遇到置管出血的问题，运气好，还没遇到你这样出血多的病例。