硬膜外腔注射布比卡因或生理盐水对腰麻平面扩展的影响

李任 · 发表于 2009-1-14 10:16:43

硬膜外腔注射布比卡因或生理盐水对腰麻平面扩展的影响……袁维秀
张凤霞

《中国麻醉与镇痛》杂志 2001-04－241
【摘要】
目的：研究硬膜外腔注射布比卡因或生理盐水对CSEA腰麻平面的影响。方法：选择50例择期下腹部或下肢手术病人，18～75岁，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为五组。用Durasafe TM型联合阻滞配套针经L2、3间隙穿刺，腰麻药物为0.75％布比卡因2 ml加入10％葡萄糖1ml，制成重比重液。取该液2 ml,以0.02 ml／s的速率注入蛛网膜下腔。待腰麻平面固定后,分别往硬膜外腔注入0.25%布比卡因10ml(Ⅰ组)、生理盐水10ml(Ⅱ组)、0.5%布比卡因5ml(Ⅲ组)、生理盐水5ml(Ⅳ组)，Ⅴ组不注药。分别再次测定病人的感觉阻滞平面，并观察术中和术后的不良反应。结果：Ⅰ～Ⅳ组病人硬膜外腔注药后，腰麻平面均有不同程度的扩展，不同容量的布比卡因及生理盐水组间比较 (Ⅰ组和Ⅲ组、Ⅱ组和Ⅳ组)有显著差异(P＜0.01，P＜0.05)；相同容量的布比卡因组与生理盐水组间比较也有显著差异(P＜0.05)，Ⅰ组至Ⅳ组阻滞平面依次升高，且随时间延长，升高幅度越大，组间差异也越大。结论：硬膜外腔注射布比卡因或生理盐水均可使腰麻平面得到一定程度的扩展，其作用机制可能与药物渗漏效应和容量效应的双重影响有关。
【关键词】
腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA) 腰麻平面
布比卡因
生理盐水
腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)起效迅速、阻滞完善、作用时间灵活、并可施行硬膜外腔术后镇痛，优点较多，已广用于盆腔下肢手术。有关CSEA后硬膜外腔注药对腰麻平面的影响，以及CSEA后病人自控镇痛的安全性，是国内外仍在探讨的问题，意见尚不一致。本研究旨在观察硬膜外腔注射不同剂量和浓度的布比卡因或生理盐水对CSEA腰麻平面的影响，初步探讨其有关机制。
1  资料与方法
1.1  一般资料
选择50例择期下腹部或下肢手术病人，年龄18～75岁，ASAⅠ～Ⅱ级，均在CSEA麻醉下施术。50例CSEA的蛛网膜下腔注药均相同，用重比重布比卡因药液（配方：0.75％布比卡因2 ml+10％葡萄糖1 ml）。硬膜外腔注药则根据双盲法随机分为五组：Ⅰ组（0.25％布比卡因10 ml）、Ⅱ组（生理盐水10 ml）、Ⅲ组（0.5％布比卡因5 ml）、Ⅳ组（生理盐水5 ml）和Ⅴ组（对照组，不注药）。
1.2  方法
均选用DurasafeTM（B-D）腰麻-硬膜外联合阻滞包。采用惠普78352C-A16型多功能监护仪监测心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）及脉搏氧饱和度（SpO2)。
建立静脉通路，在0.5h内输入生理盐水500ml。取右侧卧位，经L2、3间隙穿刺，脑脊液流出后按0.02 ml/s注入重比重局麻药2 ml，退出腰麻针，向头侧置入硬膜外导管3～4cm，退出穿刺针，1 min内置病人于平卧位。用针刺法测定腰麻平面三次，阻滞平面固定后，按预定分组往硬膜外腔分别注入布比卡因或生理盐水，注速为0.8 ml/s。
1.3  观察
在硬膜外腔给药前和后，在右侧腋前线上测试感觉阻滞平面三次，每次间隔5min，测定最高阻滞平面(指完全无痛的平面上界)以及达到最高阻滞平面的时间，并观察实际用药情况及术中、术后出现的不良反应。
1.4  数据处理
对所得计量资料采用方差分析和配对t检验处理；计数资料行χ２检验。P＜0.05认为有显著性差异，P＜0.01有非常显著性差异。
2  结果
2.1  五组病人的一般状况、ASA分级、手术时间及术中输液量均无明显差异，见表1。
2.2  Ⅰ～Ⅳ组病人硬膜外腔注入布比卡因或生理盐水20 min时，其腰麻平面均出现不同程度的扩展，见表2。不同容量布比卡因组、不同容量生理盐水组间比较(Ⅰ和Ⅲ组、Ⅱ和Ⅳ组)均有显著性差异(P＜0.01，P＜0.05)；相同容量组间比较(Ⅰ和Ⅱ组、Ⅲ和Ⅳ组)也有显著性差异(P＜0.05)。Ⅰ组至Ⅳ组阻滞平面依次升高，且随时间延长，升高幅度越大，组间差异也越大。
2.3  所有病人术后均无恶心、呕吐、尿潴留。无1例病人发生腰麻后头痛。
3  讨论
3.1  本文观察到，在CSEA中腰麻平面固定后，再向硬膜外腔注入局麻药，可使腰麻平面得到进一步扩展。对其机制的认识目前尚存在争议，有人认为局麻药经硬脊膜间隙的绒毛组织渗入蛛网膜下腔(渗漏效应)，有人认为注入局麻药后引起硬膜外腔压力增加，施压于蛛网膜使局麻药在脑脊液内进一步扩展(容量效应)[1、2]。Bromage等[3]报道硬膜外腔注局麻药10～30 min后，脑脊液内可检出低浓度局麻药，但药量甚微，不足以产生蛛网膜下腔阻滞。
3.2  本文对硬膜外腔注入布比卡因或生理盐水对腰麻平面扩展的影响作了对比性观察。结果表明，不同容量的布比卡因或生理盐水，可使腰麻平面得到不同程度的扩展，组间比较有显著差异，表明硬膜外腔容量的改变对腰麻阻滞平面的扩展有明显影响。另外，相同容量的布比卡因与生理盐水组间比较(Ⅰ和Ⅱ组、Ⅲ和Ⅳ组比较)也有显著差异，提示腰麻平面的扩展并不单纯是容量效应的结果。
3.3  笔者认为，CSEA腰麻平面固定后，往硬膜外腔注射布比卡因或生理盐水，均可使腰麻平面得到一定程度的扩展，因此其作用机制除与硬膜外腔内药物向蛛网下腔渗漏外，还存在容量效应。最初的腰麻平面扩展可能与容量效应有关；随着时间的推移，尚不能排除局麻药往蛛网膜下腔渗漏的扩展机制。
参考文献
1.  Blumgart CH, Ryell D, Dennison B, et al. Mechanism of extention of spinal anaesthesia by extradural injection of local anesthetic. Br J Anaesth 1992,69：457～460.
2.  Stienstra R, Dahan A，Alhadi BZR, et al. Mechanism of action of an epidural topup in combined spinal epidural anesthesia. Anesth Analg 1996,83：382～6.
3.  Bromage PR. Mechanism of extradural analgesia. Br J Anaesth 1975,47：199～212

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