法洛四联症术后起搏器无效低心排一例

rxjde

前两天一例法洛四联症病人麻醉，术后随访！病人情况回忆如下：
女，20岁，38KG,
术前检查：心电图，右室肥大右房肥大Ⅰ，Ⅱ，AVL V6 异常Q波，
Hb:195g/l, Hct:0.6, Rbc 8.62×10¹²/l ,
血气结果：PH 7.35 ,BE-1.5 ,PO2 42.4 HCO3 24.4 钾钠钙正常，
间接胆红素偏高，尿酸473，
彩超：右室流出道23MM，FS 42.9%, EF 75.4% ,SV:31.2ML ,左心舒张末期容积 41.4ML CO 31L/MIN
右室流出道中度狭窄，心室水平双向分流，主动脉骑跨50%，右室肥厚，多束侧枝循环形成，冠状静脉扩张考虑永存上腔存在（术中证实有），左室顺应性差。
诊断：先天性法洛四联症，心功能Ⅲ级，
手术：法洛四联症矫治术，
麻醉手术过程：：入室监护吸氧，无创血压95/63mmhg血氧饱和度73，给予多巴胺3UG/KG/MIN 泵注，林格液中加钾镁滴注，局麻下行动静脉穿刺置管，
诱导，KTM 70MG，维库溴铵，咪唑，芬太尼0.3MG，去氧肾上腺素50微克，平稳插管顺利，维持咪唑加维库芬太尼，手术还是前半部分比较顺利
，停跳液灌注2次，一次低温晶体停跳液灌，一次血灌，主动脉阻断82分钟，体外循环期间补充钾，镁，NaHCO3等，查血气都在正常范围内，开放后电除颤复跳，可是心率一直不快，70次左右，血压也低，体外给血后维持于90/50水平，给予阿托品1mg没有反应，后给予异丙肾上腺素50微克，心率仍旧没有反应，血压反而下降至70/40,考虑按Cardiac pacemaker，Cardiac pacemaker心律定于100次，拿来之后按好启动无反应，换电池后再试调整灵敏度和电流后仍没反应，后换另一Cardiac pacemaker还是几乎没有反应，查血气钾3.7，钙0.94，补充钾，钙，碳酸氢钠，极化液后又更换心内导线，重新缝上还是几乎没有反应，，但缝合针刺心脏时有反应性心率增快，后经多次调整后还是这样，最终考虑停机，转机时间162分钟，拔出上腔后心率自然升至90多次，血压维持于95/55左右，拮抗肝素后关胸，多巴胺10UG/KG/MIN，肾上腺素0,12UG/KG/MIN，维持送至CCU,血压平稳93/56
Cardiac pacemaker间断工作，心率94次，第二天随访血压低至80/40左右，具体维持血管活性药物不详，Cardiac pacemaker间断工作，第三天随访病人已与前一天夜晚dead，dead原因多器官功能衰竭，低心排综合征，

问题讨论：
1：对于成年人的法四和小儿法四的麻醉有无区别？？小儿还是多见的。

2：法四病人麻醉关键点是什么？？诱导紫绀型和无紫绀型有无区别？
3：术后并发症有哪些？？传导阻滞常见么？是否与医生水平或手术范围有关？本例病人心脏对Cardiac pacemaker几乎没有反应带不起来的大家遇到过没，什么原因？？
4：心脏病人的血管活性药物多巴胺和多巴酚的分别在那些病人应用较好，科室老师们并不喜欢用多巴酚，术后低心排大家是怎样处理的？？
5：本例病人麻醉用药及处理有无不妥？？
我是刚入门的学生欢迎老师们指导！！！！

lyz6913

可能与手术损伤传导束有关，术后心率慢，心脏会很胀，左室舒张末压力增高，导致心脏做功增加，供血减少，可以用硝甘减少回心血量，降低前负荷也许有效果，一味的强心有时会适得其反。

rockydey

楼上说的很对，使用硝甘的另一个好处是降低肺动脉高压。大龄的法四，室缺修补后，肺动脉压会继续上升，造成右心衰竭，使用前列腺E1，吸入NO可能更好。加大多巴胺没有更好的作用，只会是后负荷增加，甚至增加肺动脉压。如果需要强心，还可以考虑使用米力农，它强心且降低后负荷，特别是对有一定降低肺动脉压的作用。

songleijun

：对于成年人的法四和小儿法四的麻醉有无区别？？小儿还是多见的。
答：可以肯定是有区别的

2：法四病人麻醉关键点是什么？？诱导紫绀型和无紫绀型有无区别？
答：麻醉关键为如何增加肺血。紫绀型和无紫绀型不知道是什么意思，估计是术前体检吧。这意义不是太大，主要看病理生理。
3：术后并发症有哪些？？传导阻滞常见么？是否与医生水平或手术范围有关？本例病人心脏对Cardiac pacemaker几乎没有反应带不起来的大家遇到过没，什么原因？？
答：可以肯定与外科医师水平有关，起搏器起不起来还是遇见的少，注意看是否放点和是否与心脏连接充分，该病人心率70+。BP90/50mmHg。为什么要安置起搏器呢？
4：心脏病人的血管活性药物多巴胺和多巴酚的分别在那些病人应用较好，科室老师们并不喜欢用多巴酚，术后低心排大家是怎样处理的？？
答：多巴胺最近均在讨论。因为它作用机制不明确，不专一，很少用，而且该法四病人术后右心功能差，右心功能差的病人，不适合选用多巴胺，它可以增加右心的后负荷，大多选用多巴酚的
5：本例病人麻醉用药及处理有无不妥？？
答：诱导用去氧肾？不是必须的吧

rxjde

术中中心静脉压18左右，血压也一直不高，心率不快，血压上不来，停机都困难，左心术前每搏量才31毫升，该病人只有依赖心率才能提高心输出量，用硝酸甘油会不会血压更低停不了机？？

rockydey

对于左心来说，如果肺血管已经发生病理性不可逆改变，则无论你让右心前负荷增高多少，则左心前负荷也是偏低的，外周血压可能是偏低的；但也有另外一种情况，由于长期左心向右心分流，左心发育不好，一旦室缺修补，接受大量血液，射血失代偿时，则左心衰竭。前者最好术前能做心导管检查，复跳后也能关注肺动脉压，使用药物降低肺动脉压力，增强右心功能。而后者则宜想法增强左心收缩力，使用TEE有助于判断。
将左心后负荷增加来提升血压是不可取的。

rxjde

回复 6# rockydey


    谢谢你的观点，该病人应该属于后者，长期左向右分流，左室发育很差，舒张末期容积很小，那请问强心的药物你会怎么选择？？

rockydey

如果是我选择强心药物：肾上腺素，米力农，多巴胺或多巴酚丁胺，补钙，纠正内环境，另外要使用硝酸甘油，当然合用E1最好。
我曾遇到一换双瓣加室缺修补的病人，复跳后，心率次数不满意，异丙推注效果也不好，始终60-70次。建议主刀安装起搏器，但最终没采纳。术后呈房室传导阻滞，一直捏了把汗，大约第2天后，对异丙逐减有效，心率提升。还是考虑在室缺修补时候，传导束水肿引起？
一直奇怪，你的病人安装起搏器后为什么不能激动心率。仪器故障？？

gaosongbao

成人F4，左心长期得不到充分的锻炼，发育很差，此时对前负荷及后负荷耐受都很差。彩超未提供缺损大小，大的高位室缺分流大，功能性肺高压可成器质性不可逆增加术后右心后负荷，而左心前负荷不足导致左室低输出量。
麻醉管理转机前主要是避免缺氧发作，用新福林是对的。要过度通气。
转机中加强心肌保护，血液保护，转机前一定要稀释血液放血。
当然右室流出道疏通，补室缺，扩大补片都很重要直接影响复跳后的麻醉管理。
复温后应用多巴酚，米力农，副肾，凯时。超滤，提高COP减轻心肌及传导束水肿。
小左室的肯定要有足够的心率。

rxjde

回复 9# gaosongbao


   感谢你的回复，很有道理你讲的，该病人室缺面积也不小，术中用补片修补了，且用补片扩大了右室流出道！！小左室的心排量依赖心率！！
术后起搏器无效，不知道是起搏器安放不好也不知道是手术损伤传导束，？？可能手术原因占很大部分！！

勇者无敌

gaosongbao 发表于 2012-12-13 17:17

                               
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成人F4，左心长期得不到充分的锻炼，发育很差，此时对前负荷及后负荷耐受都很差。彩超未提供缺损大小，大的 ...

想问你一下，小儿F4复跳后用不用米力农，为什么