因高度紧张导致心率极度增快的病例

shen800310

　　　今天下午在鞍麻下给一位26岁的年轻小伙做PPH术。
　　　术前谈话及术前准备一切顺利，术前检查也一切正常。
　　　病人下午二点半入手术室，查血压120/80mmHg,心率95次/分。麻醉选用鞍麻，效果好，平面控制在T10水平以下。三点一十左右心率开始增快，达120次/分，考虑到因为其紧张，于是给予氟芬合剂半量，静脉推注。三点一十五分，手术开始。从手术开始后，心率不降，反而一直上升。达到150次/分时，给予2%利多卡因50mg，iv。仍然没有效果，心率继续上升达到170次/分。于是给予西地兰0.2　mg,iv。从心率上升到150次/分开始，我观察到病人的眼球充血。直到手术结束（也就是三点四十五分时），送入病房，心率仍然在160次/分左右。于是又给予心得安一片，心率才开始慢慢下降。半小时后，心率为127次/分。又过了十五分钟后，心率为100次/分。
　　　　请问各位前辈，1、对于这个病人，发生心率增快的原因是什么、仅仅是因为紧张吗？
　　　　　　　　　　　2、我在术中的用药有什么不妥的地方？？
　　　　　　　　　　　3、以后再出现类似的情况，我该如何处理才得当？？

woaiweiyi

患者血压好，平面不高而且没有用阿托品等术前药的情况下紧张所致心率增快的因素大一些，据我观察，患者最紧张的一段时间应该是入室后到麻醉完毕这一段最为紧张，一般在手术开始后紧张情绪逐渐消失，你遇到的情况我考虑是PPH手术特殊的体位所致，PPH一般采用俯卧位双腿下垂，椎管内麻醉下双下肢动静脉扩张，加之重力作用，回心血量骤减，有的患者在椎管内平面高的情况下会出现严重的低血压，低心率，非常可怕，加之术前没有扩充血容量的情况下更为严重，如果出现心律快的情况，首先应测定麻醉平面，询问患者主观感受，既往有无心律失常，心血管、甲亢病史，积极扩充容量，快速补液，如血压低可酌情使用血管活性药物，如果患者能耐受无特殊不适，最好不要盲目使用降心律药物，即使是给予，也是小剂量试验，以防过度。
年轻小伙子，如果既往无特殊病史，一般比较抗折腾，可在把握原则的基础上大胆处理:lol

rxjde

26岁的年轻小伙做PPH术,若麻醉效果十分确切的情况下出现心率这么快，紧张原因占了很大部分，但楼主没提供这期间的血压情况和腰麻的具体用药，及病人的主观感受，除此外还考虑，禁食水时间过长（下午手术），容量不足，反射性心动过速！
用药：：青壮年氟芬合剂半量有时候不能入眠，西地兰利多，有些不妥，病人没有心脏问题吧！
建议：：一次让他吃饱！！！我见过氟芬合剂半量加咪唑5毫克病人都没睡意的！！
所以在禁食水的条件下此类手术镇静建议丙泊酚复合芬太尼或舒芬太尼，可能要辅助下呼吸，但效果很好，苏醒也快，实在不行你有依托咪酯也可以0.15mg/kg,
若经上述处理后还快考虑容量，补充后还快，可以用β阻滞剂艾司洛尔，西地兰不是首选！！我也经常见到他们外科的医师心率快不分情况就给西地兰，无语！！

newxin

楼主，能说说给利多卡因50mg理由吗？降心率？
2%？ 没有稀释吗？

relen

给利多卡因，西地兰的依据是什么？平面到达T10还算是鞍麻吗？
如果是我，首先不是给镇静，而是重测血压，查看病人意识状态，询问主观感受，再决定是不是给血管活性药（在这之前我一定已经在这半小时内输完500ml液体了）。而心率快给镇静，再快给利多卡因，最后竟然给了西地兰！这是非常不合理的！思考对症治疗的时候我们应该迅速反应到对因治疗上面去，一切用药都应该有确切依据——病人生命体征变化，药物作用机理，适应症，禁忌症等。
针对楼主的问题，我认为：
1、病人心率快，我不会首先考虑紧张的问题，因为毕竟平面已经到了T10，首先考虑的应该是容量的问题，并且在楼主给了镇静后心率仍上升，此时就应该把注意力放在容量上了。
2、用药方面，既然企图用利多卡因降低心率（虽然我不知道为什么要用它），为何后来还要用西地兰？如果是我，我会扫一眼心电图，重测血压，加快输液，嘱病人深呼吸（氧气那么便宜且重要，你让病人吸氧了吗？），根据血压心率再决定是否用血管活性药（比如麻黄碱，去氧肾上腺素，肾上腺素，艾司洛尔等），但一定不会企图用利多卡因和西地兰来降心率，应为它俩就不是干这个用的。
3、以后出现这种情况，请密切观察病人生命体征，综合考虑病人术前检查状况，手术方式，麻醉方式，体位，以及监护项目心电图，血压脉搏氧饱和度等以及病人意识和主观感受，合理精确使用液体及血管活性药。

jiale

回复 5# relen


    说得真好，把象我这样的医生好好的提了醒！

张仕昌

我也觉得给利多卡因，西地兰不妥，首先考虑容量，如果容量够，心率快，给镇静镇痛会好，如果平面高，血压低，考虑用去氧肾上腺素，如果还快可以用美托洛尔或者艾斯洛尔

柳叶刀007

十八般武器都用了，恰恰忘了容量这把杀手锏，

wenzuokui

术前没有用阿拖品吗，有的人对阿托品很敏感的，用了后心率后血压都升得比较高

明月清风

对于窦性心动过速的处理：首先要判断其原因，该患者27岁，姑且认为他没有心脏方面的疾病。如果怀疑是紧张情绪引起的，那么就应该先问一下患者自身的感受。对于术中紧张的处理，咪达唑仑2mg可以活动很好的镇静效果，实在不行你用丙泊酚让患者彻底的睡过去也可以，但是要观察有没有呼吸抑制。如果镇静后还是心率过快，就应该找其他原因了。先测个血压，是不是低血压引起的反射性心率加快？如果是，快速补液，同时升压，最好用间羟胺，作用时间长，升血压的同时还可以降心率。如果血压也是正常的，病人也镇静了，心率还是很快，对于窦性心动过速，可以用β受体阻滞剂和Ca通道阻滞剂，而不是用利多卡因和洋地黄类药物。利多卡因用于室性心律，洋地黄一般用于快速心室率的心房纤颤和心衰的病人。麻醉过程中出现异常情况，不处理很危险，要是乱处理更危险，还好你这个病人很年轻，经得住折腾。要记住，一切控制心律失常的药物如果应用不当，同样会引起其他类型的心律失常，不要盲目的去给药。有时间看看麻醉药理学吧，对你会很有帮助的。