误把笑气当氧气，病人窒息而亡，提醒大家小心小心再小心！

mectof

在前面我曾经看到把导管插入食道的帖子，对麻醉者的无知感到遗憾，岂不知，我了解的一个自大的例子比他还要惋惜可气！

     那是我刚刚进入麻醉界时，一个主任医师、麻醉科的主任自做主张，为了省事把笑气钢瓶的接口统一更换成和氧气瓶一样的接口，结果，在一次食管癌手术的麻醉时，一个麻醉医师误把笑气当做氧气接入麻醉机开始诱导麻醉，诱导插管麻醉后，发现患者一直spo2下降，找不到原因，开打氧流量、提高潮气量、频率无济于事，血压开始下降，手术没开始病人就不行了，外科医师看到不是他们的原因都走了，最后一个人偶然发现氧气瓶不对，才知道原因，已为时已晚，病人抢救了三天也没能活过来。我发这个帖子时估计很多医院都不用氧气瓶了吧，不过还是要借此提醒大家，不要自大，小心谨慎，战战兢兢，如履薄冰一点不差！

mectof

标题错了，应该是误把笑气当氧气！
新手，让大家笑话了。

[ 本帖最后由 mectof 于 2009-1-16 16:30 编辑 ]

pprince

感觉主任有点昏了头吧，笑气和氧气的接口设计不同就是为了混接而出现事故，这真是血的教训，现在的中心供氧同样也有事故出现，上学的时候听说的，中心供氧站错把氮气接到了 氧气接口，结果全麻插管后血氧持续下降，各种措施都想到了也没有解决问题，患者死亡，最后调查事实才清楚

jelolo1

我们医务工作者的压力本来就很大了，如果上边管理不善，确实我们会遭遇很多意外！

hongjiageng

我觉得是做麻醉时在麻醉管理疏忽大意，只要把SPO2的声音调到最大，100%跟99%的声音有很大的区别，除非当时麻醉医师不在手术室或者是聋子

men268

这是自寻死路的做法，估计没几个人会犯的吧~~

chenqianboxer

危险就在身边啊:(

dunjian123

文革时期，上海某教授把四人中某人的家属还是亲戚笑气当氧气，最后出事，应该不是楼主说的这事吧？那可是轰动一时的大事啊。
其实麻醉中出的很多事，平素都以为是不可能出现的，偏偏就出现了！所以只能随时“如履薄冰，如临深渊”，我觉得，不管你基础如何扎实，技术水平如何高超，当你麻醉做多了，你会觉得自己越来越谨慎，越来越胆小！不信，继续瞧！

满天

真是如履薄冰啊，时时都得小心，处处都得注意。

athenading01

如履薄冰，如临深渊。

ztcl888

文革期间，四人帮头子张的妹妹就是这样死的！可怜的麻醉老专家好像被整惨了！