脑外伤合并休克的诱导方案该怎么做

原宗宝

患者男性，55岁，约64kg。术前诊断：右颞部硬膜下血肿、脑挫裂伤、颅底骨折、T5骨折、T5以下截瘫，右侧胸腔积液，左侧瞳孔5mm，右侧瞳孔3mm，急诊行开颅血肿清除术、去骨瓣减压术。18:45入室测P：98bpm，BP：120/72mmHg，SPO2：94%，患者上肢屈曲痉挛，双眼震颤、凝视。开放两路静脉，贺斯500ml，林格液500ml，扩容，急行右胸腔闭式引流术，引流血性液700ml，术前阿托品0.5mg，地米10mg静滴，吸氧去氮3min，快速诱导，18:52咪唑安定3mg，依托咪酯18mg，苏芬太尼25微克，维库溴铵8mg，18:54丙泊酚50mg，注药过程中P：110-120bpm，SBP：89-104mmHg，SPO2：99%，麻黄素10mg静推，3次，稳定SBP大于120mmHg，18:57插管加强型7.5一次成功，诱导结束后以去甲肾上腺素40-200ng/kg*min，多巴胺2微克/kg*min，维持SBP大于120mmHg，术中丙泊酚4-6mg/kg*h，苏芬太尼0.2-0.5微克/kg*h，维持麻醉，间断推注维库溴铵4mg维持肌松，进液1000ml后量出而入，晶胶比1:1，适当输入悬浮红细胞，手术历时3小时，术毕自主呼吸恢复满意，吸空气SPO2：94%，21:45吸纯氧SPO2：100%后患者带管返回ICU，鼻导管经气管插管吸氧，术中进液HES1000ml，林格1000ml，RBC2U，20%甘露醇250ml，尿量1300ml。第二天6:30拔除气管插管。

9:00患者间断抽搐，10:00查CT左额叶出血增多，压迫侧脑室前角，12:00再次入手术室行开颅血肿清除术、去骨瓣减压术。11:45入室测P：122bpm，BP：105/62mmHg，SPO2：94%，开放两路静脉，贺斯500ml，林格液500ml，扩容，术前东莨菪碱0.3mg，吸氧去氮3min，快速诱导，11:52咪唑安定3mg，ketamine80mg，苏芬太尼25微克，维库溴铵8mg，11:54丙泊酚50mg，注药过程中P：110-120bpm，SBP：89-104mmHg，SPO2：99%，以去甲肾上腺素40-200ng/kg*min，多巴胺2微克/kg*min，维持SBP大于120mmHg，艾司洛尔控制心率120次以下，以去甲肾上腺素40-200ng/kg*min，多巴胺2微克/kg*min，稳定SBP大于120mmHg，18:57插管加强型7.5一次成功，经右锁骨下静脉置入导丝阻力较大，改右颈内静脉中路置管一次成功，7Fr双腔13cm，诱导结束后术中丙泊酚4-6mg/kg*h，苏芬太尼0.2-0.5微克/kg*h维持麻醉，间断推注维库溴铵4mg维持肌松，进液1000ml后量出而入，晶胶比1:1，手术历时4小时，术毕气管切开，自主呼吸恢复满意，吸空气SPO2：94%，15:45吸纯氧SPO2：100%后患者带管返回ICU，鼻导管经气管插管吸氧，术中进液HES1000ml，林格1500ml，尿量1800ml。

1.
颅脑外伤合并脊髓横断损伤患者麻醉时有什么要求？

2.
作为休克病员麻醉时的经典用药，ketamine在合并休克的脑外伤手术中应用有无不妥？

3.
本患者缺乏颅内压增高时典型的库欣反应，为什么？

4.
请高手们帮忙分析一下ketamine增高颅内压的原因，如果应用ketamine时阻断循环系统的兴奋作用，颅内压升高具体变化又如何呢？

5.      KETAMINE单纯增加脑氧耗时如何能避免增加颅内压？

原宗宝

请注意：不要写汉字，ketamine只能写外语，否则通过不了网络管制，帖子不会显示

wds1980

我只知道，休克时全麻诱导最好用依托咪酯吧~
希望有高人跟帖赐教~

柳叶刀007

给予一剂氟芬和充分表麻下气管插管，既然有ICU，这种病人就不应该拨管，至少保留导管72小时左右，或干脆在第一手术后就作气管切开。

rxjde

宗宝，你做的已经很好了，血管活性药物用的有水平！！！1
我不是什么高手，因此也不敢多说什么！
脊髓横断损伤患者麻醉就是要时刻注意做好保护，防止二次损伤，术后的肺部并发症处理，及呼吸支持！
颅脑外伤就是要降低ICP，同时要保证正常的CBF，注意脑功能保护，
本患者缺乏颅内压增高时典型的库欣反应不知道是否与出血部位有关，
ketamine在颅脑手术中的应用存在争议，不过此病人也可以选用，有助于提高下灌注压，另外有人提出它对脑缺血损害也有保护作用，下面两篇文章大家可以参考下！！

dingo

回帖的人比较少哦.  谈谈我自己的一些看法吧.
我认为你做得很好了.不过诱导时候既然有依托米脂,为什么还要加丙泊酚呢？觉得有点多此一举了。
血管活性药必须要全程使用吗？！（这个手术我觉得用得好，用得及时）这个病例里面   患者估计出血量多少，术中出血量多少，这个你因该要有个大致的估计。此例患者病情危重，合并症多。光从胸腔引流出血性液达700ML就能看出不一般的危险。 患者有颅内高压，血压又不高。这肯定是跟循环血量严重不足有关的。所以第一次手术就应该穿个深静脉，在监测中心静脉压的前提下补充液体。这个病人 我觉得你补液方面做得不够。
至于KTM增加颅内压的问题，这是基础问题，早有定论，不用分析。KTM增加颅内压主要是因为增加了脑血流。  KTM对心脏的直接作用是抑制，但是由于其对交感系统的兴奋作用往往占优势，能够掩盖对心脏的抑制，而表现为循环兴奋，所以现在又有很多人主张危重休克的病人用KTM. 个人觉得，休克合并严重颅脑外伤和心脏病的患者最好不要用KTM。  本人的一些看法，不妥之处还望指教。

原宗宝

回复 6# dingo


    谢谢回贴:)
   谈谈诱导时依托咪酯联用丙泊酚的问题：依托咪酯起效快，但维持时间短，高峰持续3-5分钟左右，麻醉作用开始减浅，苏芬太尼达峰时间约5.5分钟，很明显，当阿片类药物作用达峰时，依托咪酯的作用已经开始减退了，而丙泊酚的达峰时间约2.2分钟，同时拥有优秀的抑制喉反射的作用，可以避免插管后剧烈的血流动力学反应，这对神经外科手术是至关重要的。所以在注射苏芬太尼3分钟后注射1mg/kg量的丙泊酚，自己认为平衡麻醉中应用的。
   没有专门学习过神经外科的麻醉，简介不到之处，请多多指教。
  现在又有问题了：大家指导指导
  现代麻醉学静脉全麻一章中提到苏芬太尼达峰时间是5.5分钟，芬太尼起效达峰时间约3.6分钟。而苏芬太尼的说明书中提到苏芬太尼拥有较高的脂溶性，故起效时间较芬太尼明显加快，为什么呢？还有苏芬太尼是唯一增加脑血流量和颅内压的，原因是什么呢？

深度0589

病例分析的好详细，很强，学习了!

爱你与你无关

:victory:学习中.....

织雨儿

为什么术中用去甲肾上腺素和多巴胺呢？请老师指教什么情况下用哪中血管活性药物？
  KTM不用于颅内压增高的病人。书上有写的

独孤智

ktm好像没必要吧，已经有颅压高了，但是血管活性药值得我学习

pqt20090625

一点看法：1 Ketamine的问题，不用于休克病人，因为它的交感兴奋作用消失了 2 颅底骨折最好不要鼻插管，造成损伤！

wangxiaohui015

我个人认为手术后最好不拔气管导管

当爱变成习惯

已经有意识障碍的患者我个人一般都不使用镇静全麻药了，直接肌松加芬太尼量稍大点就可以了，具体慢还是快诱导看插管条件，血压高静脉用点利多就好，声门喷下更好。