一例奇怪的臂丛阻滞后并发气胸、瘙痒、蜕皮

伊念

患者 男 40岁 手术 左尺骨切开复位内固定术

麻醉过程：病人先行腋路神经刺激仪定位，腋路找到桡神经、正中神经反应，但无法引出尺神经反应、在术者催促下给药（腋动脉上下）0.5%罗哌卡因40ml，消毒，15min后开始手术，患者诉疼痛明显，决定加补锁骨上神经阻滞，盲穿（5号注射器针头）锁骨中点内侧，患者诉胸疼了一下，后拔出针尖，稍向外改变位置，患者诉小指过电感明显，回抽，无血无气，给药0.5%罗哌卡因20ml，患者很快小指前臂内侧就麻木，手术历时2小时安返病房。晚上19:00后，患者诉左胸疼痛明显，无法喘气，疼痛范围有左前上胸，左心尖下横带状位置、左肩胛骨内下侧小片状异常疼痛。疼痛有时呈阵发性，忽然疼痛时无法忍受。并且伴有颜面部、颈部、左背部瘙痒。2-3天后，左臂内侧，左背部色素沉着，蜕皮。5天后瘙痒好转，蜕皮处皮肤稍暗。

11．27

X片示：左肺尖可见透亮区，沿侧胸壁向下延伸，肺组织向肺门处压缩，纵膈不宽。提示：左侧气胸。

处理：半卧位。吸氧。穿刺针抽气，并胸腔闭式引流。

11.30

X片示：左上肺膨胀不全，左下肺可见索条影，左胸腔无气体。提示：原左侧气胸吸收良好。吸氧半卧位，拔除引流管。

12.3 X片示：左侧肺野于第四肋高度可见肺组织压缩影，其上方纹理未见显示提示：左侧气胸。

再次抽气，未放管。1天后患者诉稍有胸疼，但较轻，仅有心包部位、后背肩胛骨内侧疼痛稍明显。听诊左上肺呼吸音稍轻。

疑问：1 并未反复多次盲穿为何气胸程度如此严重？

2患者为何出现头面部、颈部、后背瘙痒症状,是否因为星状神经节 被阻滞引起？

3 患者为何会出现色素沉着、蜕皮现象，是否因为局麻药对神经根直接毒性作用所致？

教训：尤其对于尺神经阻滞要求高的手术，最好还是要在神经刺激仪定位下行腋路尺神经阻滞，臂丛神经的锁骨上阻滞一定不要将针尖太向内侧倾斜。

love1120

药量是不是太多啦？

lin36090000

我觉得为什么不从鹰嘴沟加个尺神经阻滞？这样风险也小。要不直接全麻算了，插个喉罩也简单。锁骨上神经阻滞我都没做过

redsky521

臂丛肌间沟阻滞效果也可以，尺侧打尺骨鹰嘴也行，总体感觉用药较大。

dingo

搞什么搞  连神经刺激仪都用上了还搞成这样  外科医生催也是没打好的理由吗？ 估计你也是个小字辈了。我是越催越慢， 再催熄火。

kingsea

锁骨上最好还是不要用为好，肌间沟还是相对安全些

newxin

罗哌卡因，神经阻滞，0.5%,一次最大剂量200mg,作用时间240—400min。
楼主，你的量大了！

深度0589

臂丛肌间沟25ml阻滞效果也可以

rece01

1 并未反复多次盲穿为何气胸程度如此严重？
肺上有个跑气的眼就够了，你还想咋样

2患者为何出现头面部、颈部、后背瘙痒症状,是否因为星状神经节 被阻滞引起？
这个应该是过敏，锁骨上到不了星状神经节，肌沟的话有可能

3 患者为何会出现色素沉着、蜕皮现象，是否因为局麻药对神经根直接毒性作用所致？
这个应该和止血带碘酒消毒什么的有关
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以上都是些经验之谈啊，没啥意思。一般我们坐骨科手术室时，一般上肢手术首选肌沟（桡侧好尺侧不好）要是特别支持尺侧加上腋路（记得动脉上下侧重神经不同啊）其实就这么简单

Bob

锁骨上是效果最确切，阻滞最广泛的臂丛麻醉方法，只是因为气胸的危险性，很多麻醉医生都放弃了，再加上刺激仪和超声，新人更是难见到了，就像高位硬膜外，成了传说。
不过楼主你应该是明白的，为什么要打在中线内，算是明知故犯吧。

瘙痒，色素沉着，蜕皮我以前也遇到过一次，当时没留意，只是想这肯定和麻醉无关，就没管了，现在你这样一说，我还真觉得可能与麻醉有关，望高人解答。

鹰嘴沟尺神经阻滞，有人做过吗？书上有这样教过吗？有效吗？打在哪里？怎么打？这条神经摸都摸得到，会损伤神经吗？

晨曦123

我是骨科的，上肢全部打肌间沟，有个病人打完可以自己举起手来上止血带，手术时也没有痛，到放止血带时说手麻得不得了。很难受，生命征正常，药是罗派10ml＋利多10ml，这是什么问题？

huzyys

回11楼，一是麻醉效果不完全，二是麻药作用减退了。

yana

1，左肺尖本身就高于右肺尖，误伤的几率增大
2，腋路后补救应首选肌间沟，（铺单后操作空间视野好于锁骨上）
3，锁骨上臂丛阻滞真没做过，很少听说，现在设备多种多样，别无他法非做不可时超声定位可减少风险？

小夭医生

我们科一般是用肌间沟的，少数人用锁骨下血管旁，只有老主任一个人用锁骨上，她用的时候还反复叮嘱我不能一个人单独用这个呢，反正我是不敢用这个。至于鹰嘴沟尺神经阻滞，我们科也有人在补救的时候用过，效果也不错，应该没什么影响吧。

我让你不痛

回复 11# 晨曦123


   这是止血带反应   不是麻药的效果