sos 硬膜外麻醉后穿刺部位感染伴脓肿一例

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  女性初产妇 既往因宫外孕于腹腔镜下输卵管切除术，对青霉素，头孢类药物过敏，于无特殊。体重65kg，G1P0G38W，胎儿窘迫，羊水过少，入室胎心145次/分，术前患者血常规，凝血功能均正常。于腰L2-3硬膜外麻醉下行剖宫产术，穿刺过程中无特殊，置管顺利，麻醉效果好，术中羊水二度污染，术后使用氨曲南加替硝唑抗炎治疗。术后使用硬膜外镇痛泵，舒芬太尼50ug+罗哌卡因150mg+地塞米松5mg+85ml生理盐水，2ml/h泵入，常规使用术后第二天拔除硬膜外导管。拔除导管后夜间患者曾出现发热，体温38.5度，产妇有点乳汁淤积的表现，未引起重视，给予对症处理后体温下降。第三天下午，患者体温升高达40度，联系我科，病人自述多汗，查看患者，穿刺点周围1*1.5cm出现局限性压痛，无头痛及头颈僵直，四肢运动可，病理反射阴性。在常规碘伏消毒后，挤压穿刺点见白色的脓性分泌物，量不多，挤压周围皮肤见淡红色液体渗出，考虑常见菌种为金黄色葡萄球菌，但患者对青霉素级头孢过敏，故给予克林霉素抗炎补液治疗。次日联系外科会诊后，查B超提示，麻醉穿刺点下方1cm有液性暗区，考虑硬膜外穿刺部位感染，于局麻下行脓肿切开引流，用高渗盐引流，继续抗炎补液治疗。查腰椎MRI回报，腰4-5膨出，于未见明显异常。常规药敏回报为金黄色葡萄球菌，对克林霉素敏感。继续使用克林霉素抗炎1周后病人体温基本恢复正常，高渗盐引流约10天，现高渗盐引流条还是有少量脓性伴淡红色血性分泌物，周围未见明显新鲜的肉芽组织。外科医生，考虑糖尿病，但复查血糖正常。也没啥好的办法了，只有每天换药了，可能还要一段时间。现病人术后10余天，穿刺点愈合缓慢，有很大的情绪，请教各位大侠，为什么硬膜外麻醉穿刺点为什么会发生感染？难道是我们仅仅只是无菌操作不严这一单一因素嘛？或者就像书上讲的那样也可以继发于其它部位的感染经过血液传播，还是留置硬膜外导管有关呀？有什么办法能使穿刺点愈合快点呀？你们还在使用硬膜外镇痛泵嘛？

gaottbn

说实在的，我们医院全部用的静脉镇痛泵，现在医疗环境这么差，能简单就简单点，若只是穿刺点皮肤感染还好，要是椎管内感染就麻烦了，很可能造成下肢瘫痪

杨麻哥哥

我们科室现在除了TURP都是用的静脉镇痛泵！硬膜外镇痛很容易造成各种并发症！

小佘明明

楼上的使用静脉镇痛泵，在下还是蛮佩服的，不管是哪类患者，有时候我们需要从患者的角度出发，给患者以舒适化医疗，静脉镇痛的疗效较差，且产科病人术后哺乳，所以使用静脉泵应慎重考虑。我们常规硬膜外镇痛，但像帖子遇到的这种情况，要自己回忆在穿刺过程中有无违反无菌原则，出现这种问题，责任只可能在自己本身，不管是无菌还是术前患者的生理情况，术前评估和穿刺操作及拔除导管有无违反规范应仔细考虑。一点意见，仅当参考

dbb

我曾经遇到一例剖宫产术后穿刺点感染的病人，情况更糟，穿刺点周围巴掌大小可触及脓包，挤压顺着针眼脓液哗哗直流，当时也傻眼了，一直担心发生硬膜外感染。后来换用敏感抗生素，开放挤脓，没有切开，没放引流，术后大概两周多顺利出院。我觉得穿刺点感染与硬膜外穿刺无关，因为如果是操作过程中没有达到无菌要求，那么细菌不可能仅仅局限于皮下，硬膜外感染可能性更大。此例感染考虑与留置硬膜外导管，不能长时间保持无菌，体表金葡菌顺穿刺点逆行感染。我遇到那例病例也是留置硬膜外导管镇痛，术后第二天导管脱出（患者诉后背床单打湿，我们没有及时随访发现，仅在第二天拔管发现）敷料打湿，不能保持无菌而导致感染。还有一个原因就是术后抗生素的使用问题，安曲南对葡萄球菌属基本无抗菌活性，产妇体弱，出汗(坐月子)这也是金葡菌感染的一大因素。术后用PCIA还是PCEA,大家有争议，不过我觉得对头孢，青霉素过敏尽量不要用硬膜外镇痛

sarah62728

我的病人即便是在硬膜外麻醉下剖宫产，术毕，我也是要拔出硬膜外导管，改用PCIA术后镇痛，出室。

guoqingbin

还是静脉泵方便，硬膜外带泵比较麻烦。有时候还出现下肢麻木感。

尹延敏

回复 7# guoqingbin

尹延敏

不知道你们产科的静脉泵是怎么配置的，

relen

看到楼主及各位的发言。我很担心。经常有医院同事的亲戚朋友做手术时请我们留硬膜外镇痛，非常不好拒绝。但是这个风险最终还是自己担。谁有能够委婉拒绝又不得罪人的好主意？