今天碰到的一例关于全麻诱导的问题

leafcy · 发表于 2013-2-28 20:45:08

病人32岁，身高165cm，体重52kg，血压103/61mmhg，心率86bpm，一般情况良好，诊断为异位妊娠，在腹腔镜下行患侧输卵管部分切除术。快速静脉诱导，药物为芬太尼0.2mg，丙泊酚100mg,地塞米松10mg,琥珀胆碱100mg,气管插管顺利，随后静脉推注卡肌宁50mg，打开七氟醚吸入2%sev,氧流量2.0，此时血压115/85mmhg,心率90bpm，随即心率快速上升至140~150bpm，血压135/90mmhg，并且患者有眼泪，判断为麻醉过浅，芬太尼0.2mg推注，七氟醚4%，一分钟后，心率，血压，逐渐平稳，手术开始。手术开始5分钟后，心率，血压再次上升，此时还没开始充co2,再次给芬太尼0.1mg，之后一直都很平稳。术前看各项检查都很正常，心电图也是正常的，就没有接心电监护，两次心率快速上升后，接上心电监护，之后的手术过程中也没有出现异常，手术结束拔管后，病人说，我刚刚听到你们说我心率很快，然后感觉到肚脐眼上很痛，想说说不出来。！！！！这时病人才说以前心脏也有过突然跳很快的情况，医生曾建议她去做一个小手术。关于这一点，因为术前看病人各项情况良好，年纪也不大，我就没有问有无心脏病史，现在看来可能是阵发性的室性或室上性心动过速。
求助各位：这样的诱导剂量，还是不够吗，并且插管也很顺利，妇科医生是等情况稳定后才开始手术的，那么此时芬太尼已经是四支的剂量了，患者怎么还是清醒的感觉到疼痛？

yxdyc · 发表于 2013-2-28 20:56:41

怎么没给咪唑安定
有顺行性遗忘的作用，有时候单给丙泊酚是没有的

leafcy · 发表于 2013-2-28 21:01:56

回复 2# yxdyc

从师父那边学来的诱导习惯是不加安定的，并且也从来没有发生过这种情况，所以不明白了。看来有这种可能。

damifan1985 · 发表于 2013-3-1 09:48:25

交感过去兴奋了吧 ~

麻醉小生04 · 发表于 2013-3-1 10:34:14

对头，咪坐应该加，那个肌松药也加的太多了点……你用的是sev

麻醉魅力 · 发表于 2013-3-1 11:41:45

力月西还是要用的，根据你的这种情况丙泊酚你是如何用的？感觉是术中镇静不够。

edjoe · 发表于 2013-3-1 23:09:02

……最怕的术中知晓来了。话说LZ开了2%的七氟烷维持，应该不至于会知晓的，真是奇怪

方丈爱飘柔 · 发表于 2013-3-2 00:22:01

我认为不用咪唑也可以完成手术，因为吸入麻醉一个很好的优点就是可以有效降低术中知晓的发生，以前我实习的时候跟的老师也不用，所以无可厚非。
你在处理这个病人时，使用的是快诱插管，丙泊酚剂量偏小，插管时芬太尼的作用可能没有达到最佳，强烈的刺激导致病人醒来是很正常的，这就是出现术中知晓的重要原因。
华西有些老师比较喜欢使用大剂量丙泊酚诱导，一般诱导时都至少用上一只丙泊酚，他们认为病人一般情况良好时，虽然丙泊酚的降血压和心肌抑制作用比较厉害，但是由于它的快速代谢，所以安全性方面可以放心，而且丙泊酚加深了麻醉深度，提高了麻醉质量，诱导时的术中知晓率可大大降低。
其实在出现心率加快的时候，你如果追加丙泊酚而不是芬太尼的话，估计效果会好些。毕竟芬太尼的起效时间比较长，而且研究表明，如果交感神经兴奋，体内儿茶酚胺大量分泌时，追加芬太尼的效果并不好，芬太尼一定要提前加，不然效果真的不好！这个时候如果实在需要的话，我建议使用瑞芬太尼，泵注效果立竿见影~
一点心得，希望对你有帮助~

沈米勒 · 发表于 2013-3-2 22:24:06

麻醉过浅，术中知晓。出现心跳加快血压升高时，用丙泊酚效果最快，再加用其他加深麻醉的方法，较为完美。

圣战 · 发表于 2013-3-3 00:01:13

丙泊酚量小了，为了避免这种情况出现，对身体条件好的中青年加用咪唑诱导！

love1120 · 发表于 2013-3-3 18:24:43

典型的术中知晓，跟师傅学，可能没有学到家哦，要看看用药的类型，剂量，还有用药时间，丙泊酚100，估计你插管的时候也差不多啦。

hexunlifangaa19 · 发表于 2013-3-3 20:29:36

我想知道你术中全麻维持用的是全吸入还是静吸复合的，一般术中患者心率血压隔一段时间就变快，大部分时候你会发现肌松到不到时间，这都是麻醉镇静度不够，止疼我觉得，52Kg的的人3支都够了，如果你术中还用瑞芬的话3支都用不了，我建议你如果有氟马西尼的话还是应该用咪唑，如果有BIS就更直观监测啦。另外若果你考虑镇痛不够，这个体重，这个年龄，你术前访视患者有没有大量酗酒史，这种患者阿片类受体激动时迟钝的

qqh727151370yd · 发表于 2013-3-3 21:04:36

丙泊酚个体差异还是挺大的。

ldszxf · 发表于 2013-3-3 23:11:57

挥发罐吸入麻醉药还有没有

rxjde · 发表于 2013-3-4 10:14:44

同意8楼的!!
术中知晓相信你从这个病人会记一辈子！！！
你只学到你师父的皮毛，没有精髓，关键是你对麻醉深度的理解不到位！！维持药开的晚了，前期诱导你又没让他吃饱，很快就饿了（代谢完了，尤其是镇静）
这类手术我也从不用咪唑，但诱导后你的维持药要紧紧跟上，我一般在诱导时就把维持药走上了！！丙泊酚你可以把控也可以恒速，但量一定要够。
还有事个腔镜手术，关键麻醉深度的调控就在手术前，一定要加深麻醉，提前扼杀它的切皮注气反应，减少儿茶酚胺释放，我一般在开始前2分钟就会追加丙泊酚150毫克左右甚至更多。手术开始了你再追加阿片类效果不好，体内的儿茶酚胺已经释放，那么它一定会出现血压高心跳快等，

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