意料外的困难气道

一个人的流浪

我是一名来自基层医院的麻醉医生，想向大家请教。今天遇到一例要行腹腔镜下胆囊切除术的女性病人，51岁，术前访视只说曾做过声带手术，颈部有一瘢痕，说是放置过引流管，各项辅助检查都无异常，平时睡觉有鼾声，Mallampati气道分级为2级。
     常规麻醉诱导：咪唑2mg ，丙泊酚100 mg , 芬太尼0.2mg，卡肌林30mg。诱导后由同事托下颌，我捏皮球，就感觉通气阻力很大，我以为他下颌没托好，结合术前的评估，估计呼吸道不畅，又换我托下颌。这时我明显感觉非常吃力，但还能正常通气。放入视频喉镜后发现：会厌下方根本没有正常的解剖结构，看不见气道、食道，只有一片凹凸不平的组织，在应该是气道的地方有一个小的凹陷，用6号导管试插了一下，根本无法进入，而且感觉前方根本没有腔隙，试插3次都失败了。考虑气道有狭窄，加上麻醉诱导后通气困难，遂告知家属放弃手术，人工通气至病人苏醒。
     病人清醒后再次询问病人才告知我们：24年前曾在华西做声带手术，医生只说是炎症，但术后曾管饲8天（病人描述的是自己乱动，把鼻子里喂东西的管子拉出来了，8天没有吃过东西），我问颈部的瘢痕是不是出气的，她说是，我想应该是气管切开的。其他的她就什么也不知道了。平时活动后感觉呼吸有些困难。
    我想请教几点：1、我的术前评估是否太过疏漏，是否做过颈部手术（包括声带息肉）的病人都应常规请五官科看看咽喉部的情况？
                         2、在6号导管插管失败后，是否应更换更小的导管试插？（我当时因为感觉根本没有腔隙所以没换，但事后觉得有些不妥）如果仍失败，在没有纤支镜的情况下，能否逆行插管（因解剖结构破坏）？
                         3、该病人如果出现无法通气，该怎么处置？（我们 既没做过气切，也没做过环甲膜穿刺。紧急时环甲膜穿刺倒没问题，但没有射频通气）
知识浅薄，请高手指点！

天星

术前评估还是认真细心做好！

ae531

回答一下问题：
1、术前评估，如果只是做过一个简单的声带手术，确实很难引起充分的重视，但是颈前有疤痕，确实要引起重视，现实中经过气切的患者时有碰到，此患者不仅是气切，声带手术对气道影响很大，给我们也提个醒，感谢楼主分享病例。
2、在气道结构完全不清的情况下，我认为是禁忌反复所谓“试插”的，这样可能把尚可通气变成不能通气，危险就来了。声门下技术在这个情况下可用，逆行插管可以，但是没有这个经验可能成功率偏低，要把保证通气放在首位。
3、在无法通气的情况下，有一些器械似乎被推荐使用，但是我认为对于这个具体病人，如果无法通气，只能采用声门下技术——逆行插管、气管切开、环甲膜穿刺都可以，穿进去了，就有办法通气了，可以外接一个注射器，套入气管导管，就能通气了。

wyj612517

碰到这样的病人，可以选择喉罩，很安全。

ztyrhx007

不应称之为意料外，似乎会更好些

jiale

选择喉罩是不是也可以呢？既无损伤又保证通气

zytt

这类病人术前一定要认真访视，楼上有人说用喉罩是个不错的选择，也可以清醒的纤支镜插管，气道评估时麻醉医师最为重要的一个环节

沈米勒

保留自主呼吸的情况下，行纤支镜插管，这样比较安全。

mzswt

喉罩不是万能的。

chenlong

无论哪一种方式，只有安全是第一前提。只要安全了，什么方式、方法、技巧、手段都可以拿来采用
谢谢了楼主分享

7286li

1.术前访视及评估要做仔细。
2.6号的导管进不去，就不要考虑放更细的导管了。
3.皮球给氧都有阻力，喉罩是否能保证通气畅通？？？？

fanhua

最近也遇到了一例困难气管插管，急诊的脾破裂，病人很瘦，24岁，张口度，颈长都很不错，所以也没重视，只是因为病人自诉有肺大泡病史，才叫主任来帮忙，结果真出事了，给完诱导药，一入喉镜，只能看到食管，完全看不到会厌和声门，手压环状软骨，无效，肩下垫物，无效，盲探，根本没有空间，放弃，给氧后主任重插，插到会厌上了，差点把会厌捅下来，口腔都是血，最后还是重新诱导才插进去，我一直在担心会有 杓状软骨的脱落和气管痉挛，吓死我了，基层医院，什么辅助设施都没有，连喉罩都没有，悲哀啊

goastf1

1.不一定要請ＥＮＴ進行術前評估，但是切記只要在tracheostomy位置附近有scar就必須反覆研究ＣＸＲ，並回顧病史是否有呼吸困難的現象，也要進行疤痕附近聽診
2.試插絕對禁止，假如是看得見但是插不上可以換上4.0的管子，根據經驗4.0以上即可對一般成人進行有效通氣
3.都失敗的時候（一般是兩次），切記call for help，並準備經環甲膜通氣，喉頭面罩絕對不行

xier880110

我前一阵也碰到类似病人：上消化道穿孔的病人，板状腹，患先天性下颌关节畸形，曾经做过矫形手术，现下颌向一侧偏移，张口小于2公分，我们是基层医院，没有纤支镜，开始想硬膜外麻醉的，后来想想如果要改麻醉就麻烦了，还是送去上级医院吧，这样安全些。

一个人的流浪

回复 3# ae531


    感谢您的提醒！经过这次的教训，对术前的访视我肯定会更加重视，也向医院申请购买环甲膜穿刺套件，以防万一！