一天之内两次奇怪的椎管内麻醉

catbox

今天真是手气不好么……遇到两个病例都不太顺利，也可能是我做椎管太少，所以少见多怪，处理方法也不好。先讲讲病例，之后请各位帮忙分析分析～

病例1：
62岁男性，膀胱肿瘤，拟行经尿道膀胱肿瘤电切。患者自诉2年前在我院做过L45椎间盘镜，左下肢胫前皮肤一直麻木，余无特殊。请示上级医生说可以在L23或者L34打个腰麻，不用置管。
9：30 患者摆好体位后，见以L45为中点与脊柱平行的疤痕，约7-8cm，上级医生说这个应该不是椎间盘镜，而像是切开手术的疤痕，但患者坚持说是做的微创手术。经上级医生允许继续行腰麻，我选择L23，想到这样起码里他手术部位稍微远一点。穿刺顺利，腰麻针脑脊液回抽时感觉需要稍稍用点力，但还算通畅，也没有气泡，推药感觉阻力比平时要稍高一些。
9：40 患者平卧过来后针刺L1节段诉有疼痛感。我当时想的是腰麻的平面太低进膀胱可能管不够，就让病人头低脚高，不过不到1min就被上级医生调回来了。
9：45 针刺L1—T6感觉稍弱，但依然有痛感，患者双下肢活动自如（这时我就想哭了好嘛……）
9：50 针刺痛感明显减弱，但麻醉效果仅局限在T6-L1，且右侧效果好于左侧。
9：55 上述区域痛感消失，但患者双下肢依然活动可，按照上级要求准备加静脉辅助药物。
10：00 静脉给予芬太尼0.1mg+丙泊酚100mg，待患者入睡后手术开始，进入尿道的时候患者无明显反应，稍有鼾声，偏头拖托下颌后改善。
10：15 患者稍微有点意识，但只是迷迷糊糊地说了句话，并没有因为手术刺激而体动，又给予丙泊酚50mg
10：25 手术结束，术中患者各项生命体征平稳
10：30 患者意识清醒，对答如流，不记得手术中发生的事，也未诉疼痛，双下肢依然活动良好。
10：40 患者意识恢复良好，送回病房。

下班的时候和其他老师讨论了一下，觉得这个麻醉节段很奇怪啊，分析起来可能是腰麻针推药的时候已经退出蛛网膜下腔，而误入硬膜下腔，所以觉得推药阻力稍高，还有可能是椎间盘手术造成硬膜囊周围组织粘连，导致药液扩散得太局限。不知道如果术中不加静脉，这个麻醉效果能不能管够呢？

病例2：
51岁男性，偏瘦，腰椎间盘突出，椎间盘镜行L5-S1椎间盘髓核摘除，余无特殊。入室血压112/72，HR89。
15：20 摆好体位行L12硬膜外麻醉，穿刺顺利，向下置管4cm顺利
15：30 回抽无血无液后注入2%利多卡因4ml
15：35 上平面位于T11左右，双侧对称，后硬膜外注入1%利多+0.5%罗哌卡因的混合液7ml（推药后只测了手术区域，没有再测平面，比较失误）
15：50摆右侧卧位，手术开始，麻醉效果满意
16：10患者血压逐渐下降至92/60，心率氧饱和正常，快速补液晶体1000ml，患者未诉不适
16：20患者血压降至85/53，HR70bpm，此时1000ml晶体已经进完，又换了250ml菲克血浓快速滴注，同时给予多巴胺1mg（因为正好配了这个药就赶快给了），患者诉心慌想吐，咳嗽无力（就知道是平面太高>_<）
16：20—16：30这段时间患者血压一直在76-90波动，间断推注多巴胺共5mg
16：35 手术结束，血压88/56，患者诉心慌感有好转，但气紧，这个时候赶快让外科的把病人放平准备要插管了，但患者一直意识清醒，不吸氧SPO297%，测平面到T1了（哭……）患者自己觉得胸口以下的身体都不存在了，双下肢肌力为0（你妹啊我真的打的不是腰麻啊！！！）
16：45观察后咳嗽无力和气紧无好转，这个时候不敢送病房，请示上级送入PACU，血压88/54
17：00测平面T4，面罩吸氧spo2100%，血压90/55
17：10测平面，还是在T4，诉咳嗽稍有力，依然气紧，血压92/60
17：20测平面T6,咳嗽有力，血压102/62
17：30平面依然在T6，血压95/60，上级观察后认为可以送回病房了
17：40回到病房，测平面T67，血压92/58，不吸氧spo298%，和病房医生交了一下，然后又给病人解释了一番，给家属交代了注意事项后离开
整个过程补液晶体1100ml，胶体250ml，患者意识一直清醒，SPO296-100%

和老师讨论，还是说我把药推到硬膜下腔去了T_T，置管的时候就置进去了，所以平面那么广，阻滞那么深。有这么巧嘛一天两个病人都进硬膜下腔？！后来老师又说以前剖宫产病人做硬膜外也会出现这么高的平面，但那是椎管内压力很高，这个病人没有这个情况啊，当然也有可能是椎间盘压迫椎管狭窄压力增高了，但以前做了很多椎间盘镜的病人，平面一般都到T10左右，所以我想会不会真是给到硬膜下腔里去了？

hughersun

这个病例是可以讨论下，不知道楼主的导管是偏硬的还是软管，一般软管不存在这个问题，当然个人体质也有的。。还要就是这个量，硬膜下腔也不会平面这么高，会不会渗透到蛛网膜下腔了？

catbox

回复 2# hughersun


    我觉得我们用的管子还是稍硬，置管时稍微用力还是不会打折的。我也觉得很奇怪，7ml的平面会到那么高？而且也没有调体位

方丈爱飘柔

病例一，楼主做腰麻使用的配方是什么，是腰硬联合还是直接找细针穿的，希望能补充一下。我感觉楼主比较胆大，静脉给芬太尼竟然用到了0.1mg，不怕呼吸抑制么？希望患者镇静，为什么不用咪唑呢，用芬太尼加丙泊酚这种高风险的静脉麻醉，我认为得不偿失。文中说的回抽有阻力，一般可能就是进针方向偏了，导致针没有完全进入蛛网膜下，推药的时候把药推到硬膜下或者硬膜外了。
病例二，考虑药液渗透到硬膜下或者蛛网膜下了，单单那点药估计硬膜外的平面不会那么高了。

现代丛林

我认为第一个位置偏了，用我老师的话说：是打到神经根的袖肘里去了，效果有点，但一般不能满足手术需要。我也遇到过。
第二个像是进入硬膜下了，不考虑蛛网膜下腔。从时间和症状上看，都与硬膜下相符，而7ml的量T1-2一次推入,早就全脊麻了。立马就得呼吸循环衰竭。

flowermoon2007

学习学习：
病例一：估计是药还是有部分进入了硬膜外，要不然，L2-3腰麻的平面应是不错的，
病例二：本来就是做的硬膜外嘛，为何还说是“和老师讨论，还是说我把药推到硬膜下腔去了T_T，置管的时候就置进去了，所以平面那么广，阻滞那么深。”呵呵，打的硬膜外，药不入硬膜外入哪里呢？还有，向下置管，药量按理不会引起那么高的平面啊，应是有部分药到蛛网膜下腔了

lindijian

建议对椎间盘手术用插管全麻。手术对椎管结构的影响不是麻醉完全能决定的。。。

lgq3992

有点奇怪 怪事常常有 我已经习惯了

catbox

病例一，楼主做腰麻使用的配方是什么，是腰硬联合还是直接找细针穿的，希望能补充一下。我感觉楼主比较胆大 ...
方丈爱飘柔 发表于 2013-3-14 21:53

                               
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    用的是腰硬联合针内针，腰麻用药是0.75%不比卡因。如果是药物没有全部进入蛛网膜，那也是效果不好，下肢应该还是会有麻醉效果，但应该不会出现有节段的麻醉区域吧？因为考虑到可能镇痛效果不够，所以上级老师叫加芬太尼和丙泊酚，如果镇痛不足再用咪唑病人不是会很烦躁吗？呼吸抑制确实比较担心，还好病人spo2一直都能维持，有时托下颌一下就行，这个手术本身刺激也不大，我个人觉得给丙泊酚有点多余。

catbox

我认为第一个位置偏了，用我老师的话说：是打到神经根的袖肘里去了，效果有点，但一般不能满足手术需要。我 ...
铃铛 发表于 2013-3-14 22:33

                               
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    恩，你这个解释比较能解释我的疑惑，患者出现节段性的麻醉，同时右侧好于左侧，这确实比较像打到神经根周围的蛛网膜里了（擦，幸好木有打到神经上！），可否请你再详细讲讲你老师的解释？

wjsmz

病例1：可能注入蛛网膜隔内，导致药液扩散受阻。
病例2：应该是广泛性硬膜下阻滞。

刘俊

回复 1# catbox


    椎管麻醉药物

stw0509

我觉得一般如果腰部有手术病史的就不要再去做椎管内麻醉了，可能因为解剖结构的改变发生你意想不到的事情，还有第二例，上面的朋友们说了很多了，但是当时我看到这个病例的第一感觉就是为什么是椎间盘的手术还要做椎管内麻醉呢，手术对麻醉的效果判断会很有影响，比如术后患者双下肢不能动了，那到时是麻醉责任还是手术呢，所以以后直接全麻吧！

周煮刃

平面广了，应该多补点液体，呼吸循环稳定，一点不用怕，等他退就行了。

jiale

回复 14# stw0509


    同意，我也这么认为！:victory: