今天一例食管癌手术麻醉

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患者，女，68岁，体重39kg,平素健康，有青霉素过敏史。术前心电图：窦性心动过速，侧壁心肌缺血。余检查均正常。术前瑞芬靶控，咪唑2mg，顺阿5mg,依托醚酯7mg诱导，插管顺利，术中生命体征平稳，手术顺利。手术时间将近4个小时。术中补 胶体500毫升，晶体1200毫升，红细胞2u,血浆200毫升，出血量300毫升，尿量900ml.术毕患者清醒，自主呼吸回，拮抗后拔管，拔管后患者出现烦躁，呼吸急促，面色青紫，寒颤。血氧85，心率110，血压140。90，三凹征，颈静脉怒张，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。考虑1急性左心衰2支气管痉挛，立即面罩吸氧，西地兰0.1mgiv,地米10mgiv.速尿20mliv.氨茶碱10mgiv.急查血气分析，电解质。半小时后，患者生命体征平稳，未诉不适，送病房。请问各位老师我的处理是否正确？像这种高龄，体重轻的病人术中应该怎样补液？谢谢！

xiangbo

很精彩的病例，非常值得学习！感谢分享！
个人愚见：像这种术前复合有心肌缺血的大手术高龄病人，可以术前给予0.1-0.2毫克/千克的吗啡，术中良好的镇痛和镇静是很重要的，可以考虑稍微大点，也可也术中泵一点小剂量的硝酸甘油（有单硝酸甘油更好）改善冠脉的血供，可以穿个中心静脉并测压指导补液，我一般不怎么喜欢拮抗，一般用短效药物的话，一般苏醒都是很好的，拮抗的话，掌握不好时机的话，有可能诱发肺水肿，心衰，如果病人情况不是很好，可考虑送PACU用呼吸机平稳过度一下，再拔管，不知道楼主，病人才出300毫升血，为什么要输血呢？是病人术前的血红蛋白就很低吗？

edjoe

这么大的手术单用瑞芬么？可能是术后痛觉过敏

1861

这个病人手术结束前30分钟我给了舒芬5ug，缝皮时停瑞芬。输血是外科大夫要求的，术前血红蛋白正常。我们术后常规拮抗，医院没有pacu,所以只能在手术间观察。第一次遇到这样的情况，所以会手忙脚乱，希望能得到更多老师的指导！

slc

不像肺水肿!是你拮抗药后病人烦躁引起的吧!用纳络酮了吗?

chchch8888

拮抗的什么？顺式就给过一次而且计量还那么小。。。4个小时没追加不需要拮抗了吧。
瑞芬靶控，半衰期8分钟。。。也不用了吧。
咪唑，最多给点氟马西尼。。。应该不会出现你说的那样情况。。。

食管手术。。。是肺隔离了嘛？单肺通气的话，液体是不是多了点。。。尤其晶体。。

三凹征只能说明通气受阻，没发确切诊断是否痉挛，并且你也听诊了吧。

我个人觉得只需面罩给氧，适当正压即可。严密监测生命体征，老年病人术后多观察一会术者也会谅解的吧

不能武断的判断是心衰。充其量是术后痛觉反应。开胸手术，镇痛真的不多。。。

以上都是个人见解希望各位老师同仁批评指正。。

1861

术中丙泊酚，瑞芬，顺阿维持，术中两次血压低用甲氧明后正常。术后拮抗阿托品半支，新斯的明一支。

mzswt

个人觉的镇痛不足。

朱晓军

三凹征是上呼吸道梗阻的典型征象，支气管痉挛是呼气性呼吸困难，不是一回事。病人于拔管后出现三凹征，颈静脉怒张，紫绀，首先应开放气道，用口咽通气道加面罩纯氧通气，怀疑容量过多引发心衰用呋塞米、西地兰。病人体重39kg，不知道身高如何，过于瘦弱，病人能称平素健康吗？营养不良的可能，不知道有没有电解质紊乱。如此瘦弱，用药应极其小心。心肌缺血病人不宜用新斯的明拮抗的。术中用药情况也交代不清。

mlf1985513

明显镇痛不够，疼痛引起的反应——血压高，患者未完全恢复所以氧饱和度暂时偏低，短效的瑞芬其实镇痛真的不行，还是需要其他镇痛药复合一下啊，个人感觉楼主只需面罩给氧，再加适当镇痛药，观察即可

方丈爱飘柔

对于这个病人，我有几点疑问：1、楼主只说了诱导过程，没说明术中维持是是什么，如果是全凭静脉麻醉，2mg的咪唑是否小了点？2、这个病人诊断心衰貌似条件不够，心率尚可，血压也好，只是出现三凹症好像不是心衰的诊断标准。3、术毕时楼主说呼吸回来了，然后就拮抗拔管，那时候的潮气量是多少？会不会是因为病人的潮气量根本不足以满足需要你就把管拔了解才导致后来的情况呢？4、对于拮抗问题，我跟上面几位的想法不同，对于非去极化肌松药我建议常规拮抗，因为代谢蓄积，容易出现延迟性呼吸抑制，特别应该注意的是维库溴铵。但相对于这个病人来说，你用的是顺阿，而且年龄偏大，拮抗剂的使用是不是应该多想想呢？
我建议这个病人当时你可以推点丙泊酚让病人安静下来，然后手控呼吸，看看情况有没有改善，然后再决定下一步的处理。

旺燕

个人认为：病人年纪大，体重小，开胸大手术，既往有心肌缺血病史，这样病人的心脏储备差，对麻醉手术的耐受性差，术后恢复的时间长是正常的···术后可以不着急苏醒到ICU过渡一下···另外此病人不适合用新斯的明···术中液体量也偏大···
另外抢救很及时有效··值得学习···

1861

对于这个病人，我有几点疑问：1、楼主只说了诱导过程，没说明术中维持是是什么，如果是全凭静脉麻醉，2mg的咪唑是否小了点？2、这个病人诊断心衰貌似条件不够，心率尚可，血压也好，只是出现三凹症好像不是心衰的诊断标准。3、术毕时楼主说呼吸回来了，然后就拮抗拔管，那时候的潮气量是多少？会不会是因为病人的潮气量根本不足以满足需要你就把管拔了解才导致后来的情况呢？4、对于拮抗问题，我跟上面几位的想法不同，对于非去极化肌松药我建议常规拮抗，因为代谢蓄积，容易出现延迟性呼吸抑制，特别应该注意的是维库溴铵。但相对于这个病人来说，你用的是顺阿，而且年龄偏大，拮抗剂的使用是不是应该多想想呢？
   
  首先 谢谢各位老师了！1，我术中维持用药丙泊酚，顺阿，瑞芬 2病人有明显颈静脉怒张情况。3术闭，病人能摇头，配合各种指令，但是潮气量我真的没有注意，平时全麻病人我大概都没有注意这些，因为我们没有ICU ，一般都是看病人彻底清醒了，就拔管子，如果拔后血氧不是太好，就面罩给氧，观察。4.拮抗的问题我以后会注意 ，需要继续学习。这个病人我们科室最后讨论，补液过多，输红细胞过快！

圣战

描述不清楚！呼吸出现三凹征，考虑是啥？？？双肺呼吸音清、还需要考虑支气管痉挛吗？？？

rxjde

开胸手术拔管过早，镇痛明显不足，为何不开始复合芬太尼，后期用瑞芬呢，
输液对于出血300毫升的39KG（恶病质？）的偏多，从用药看你们医院条件应该不错，为何不在术前及术后查血气电解质参考下，
所以我认为是镇痛不足拔管后烦躁血压上升后负荷增加导致急性左心衰出现呼吸困难！！