静吸复合插管全麻后血压心率波动

kemana

病例如下
1·女性患者，50岁，67公斤，1.58m,宫颈上皮重度不典型增生，行腹腔镜下全宫切除术。患者高血压病史4年，期间自服降压药（不明）控制血压，余无异常。
7：00 舌下含服硝苯地平缓释片
8：00 入室：P 93    BP 168/108
8：30 诱导：咪唑2.5mg 舒芬16ug 阿曲35mg 依托咪酯20mg
          诱导后3次测血压150-180/100-110 并观察到心率120-140波动，期间一直辅助呼吸，并未插管操作。
          因此开七氟烷吸入，待血压心率平稳后即行气管插管，并持续2%七氟烷吸入，后血压心率较平稳。
9：00 手术刚开始，血压心率波动较大，后又慢慢趋于平稳。
11：00 手术结束，送复苏室，血压达200，遂行泵注硝酸甘油维持至苏醒送返病房。
问：为何患者血压心率波动如此大？应如何避免？
ps:腹腔镜下手术肠胀气与麻醉是否有关？是何关系？
坐等大神解答，不胜感激！

peter

问：为何患者血压心率波动如此大？应如何避免？
高血压患者血压容易波动，楼主用依托咪酯20mg，但依托咪酯作用时间太短，咪唑2.5mg 难以维持较深的镇静，舒芬16ug 阿曲35mg 诱导用量偏少，强行托下颌控制呼吸，导致血流动力学波动。同样，手术开始时的切皮导致血压升高，腹腔镜下操作时，应激减少，血压下降。麻醉过浅时主要原因。
腹腔镜下手术肠胀气与麻醉是否有关？是何关系？
主要与患者进食时间过长有关，是否与七氟烷吸入有关？期待高人解答。

lixuanyu

1.为何患者血压心率波动如此大？应如何避免？
(1)容量不足？
   患者入室P 93，楼主想过原因吗，心脏的问题？药物的原因？血容量不足？还是别的原因？根据病史及术前检查的结果，我认为患者心率快的原因在于容量不足。高血压患者都存在一定程度的血容量不足的状况，同时麻醉前的禁食，麻醉药物的使用，以及术前硝苯地平的使用，这四方面的因素造成了心率快。
(2)诱导药物剂量偏少
   患者50岁，除了高血压其余无异常，诱导药物舒芬16ug，在我看来给少了，要是我起码给20ug。这一点在使用七氟醚后可以证实，在吸入后七氟醚，由于其镇痛镇静的双重作用，弥补了静脉诱导药物的不足，因此会出现“持续2%七氟烷吸入，后血压心率较平稳”的状况。
(3)高血压的控制
   患者后高血压是4年，自行服药，具体药物不明，可能血压控制就不太理想，楼主没有提供入院后，针对高血压的相关信息，可能患者在没有有效控制血压的情况下进行了麻醉，因此造成了心率血压的大幅度波动。


如何避免：
(1)有基础疾病的，术前积极的调整治疗。
(2)麻醉前先把容量补足。
(3)老年人、高血压、困难气道等类型的病人，要充分重视气道表麻。
(4)诱导药物剂量要给足，尤其是镇痛药，有的麻醉医生认为镇静药要给足，镇痛药少点没关系，再加个肌松，就OK了。这是错误的，镇痛药物不足会引起巨大的血流动力学的改变！
(5)对症使用相关药物。


2.腹腔镜下手术肠胀气与麻醉是否有关？是何关系？
这样分开讲：
(1)手术刚开始，探头刚放进去肠子就是鼓得，那自然和麻醉没关系。我也不想他鼓，这又不是我弄得。
(2)手术进行过程中肠子鼓起来，这和麻醉就很有关系了。一般是由于麻醉浅了，同时还可能表现为气道压阻力升高，血流动力学的变化，甚至是体动。归根到底是膈肌，腹肌两者其一或两者都收缩，使腹腔内容积减少，进而将腹内容物往开口的地方挤。此时你需要赶紧加深麻醉。


当然在椎管内麻醉的情况下，鼓肠还和麻醉平面、局麻药的浓度、连硬外时还和局麻药追加的时间有关。在开腹手术中，吸入氧化亚氮也会增加肠胀气的的概率。

113979209

问：为何患者血压心率波动如此大？应如何避免？
诱导时心率血压偏快偏高，提示麻醉偏浅。插管后在复合七氟醚的情况下血压心率平稳，而手术开始时出现波动，可能原因为切皮时镇痛不足，血压上升，快速加深麻醉后血压恢复，而进入腹腔后刺激减小，麻醉深度没有相应减浅，导致血压下降（腹腔压力增加回流受阻也是原因之一）。另外，高血压患者的血管弹性较差，也容易产生血压的大幅波动。复苏期的血压升高的原因可能有两点：麻醉浅疼痛和二氧化碳潴留。
避免的方法：缓慢诱导，充分镇静镇痛，量化给药，加用表面麻醉。
ps:腹腔镜下手术肠胀气与麻醉是否有关？是何关系？
腹腔镜下肠胀气与麻醉诱导时正压通气有关。面罩给氧时压力超过18cmH2O时可将气体压入胃肠道导致肠胀气。

kemana

回复 4# 113979209


    手术刚开始时并未发现有胀气，是术中发现胀气。有没可能是因为肌松不够，肠蠕动造成的？但当时是泵注肌松，且呼吸并未体现有肌松不够！

kemana

回复 3# lixuanyu


    受教了！谢谢！

美人如剑

楼主没有给出更多的术前信息，实际上麻醉医生做术前访视要注意的东西很多，可能任何一个细节都会影响到麻醉。
（1）患者术前血压偏高，说明血压控制不佳，这个时候最保险的做法是停止手术，待患者血压控制平稳后再行手术。
（2）诱导时血压下降不多，心率反而升高很快，这说明诱导时麻醉偏浅。诱导时不要单纯用依托咪酯镇静，除非患者偏瘦，最好再加点异丙酚。
（3）对于腹腔镜手术，气腹时由于二氧化碳进入腹腔，会导致血压升高（可能还很高），因此在外科医生气腹之前要加大镇静与镇痛。
（4）镇静的方法，楼主没注明异丙酚泵入多少？
（5）最后血压升高，可能和二氧化碳蓄积和镇痛不足有关，说明楼主对术后麻醉处理不够。
综上所述：（1）楼主对高血压患者麻醉和手术生理变化认识不足，要加强学习。
              （2）楼主对腹腔镜手术对呼吸循环的影响不足。
              （3）楼主对整个麻醉意义，镇静、镇痛、肌松、控制应激的认识不足，为什么不在手术快结束时给药镇痛与止吐剂。
              （4）对恢复室的功能理解不足。恢复室应该是继续观察病情，预防和处理麻醉后近期并发症，保障患者安全的重要场所。但是对于麻醉刚苏醒的患者前十几分钟在手术室观察远比在恢复室要好。恢复室不能成为为麻醉医师擦“屁股”的场所。

原宗宝

理解一下这句话吧  麻醉技术向麻醉艺术升华  治大国如烹小鲜  是小菜一碟，可色形味是很难把握的
硝苯地平缓释片进了小肠液中都是缓释的，唾液起作用吗？有待探讨。
肠胀气是术前没灌肠的过，如果是诱导时把气给人家吹进去了，那没办法，出去跑两百个圈去，不行把师傅也叫上一起跑跑。

hygsxxy

为何患者血压心率波动如此大？应如何避免？
1 首先 高血压病人应在术前给于正规治疗控制血压与适当范围。
2 其次 麻醉诱导前补液不够，不是血压高就没有液体缺少。来手术室 都会紧张所以血压会高。
3 诱导的不够合理艺术。
4 术中管理不够平稳。
虽然我自己水平不好 ，但是我的麻醉理念就是做到最好的平衡，在需要深麻醉前就达到相应的深度，需要浅麻醉就提前一点做准备，当然这需要慢慢的学习 进步总结。那么就会做的更好。

dunjian123

病史：50岁，宫颈CIN3，拟行腹腔镜下子宫全切。合并高血压病史，麻醉前控制欠理想，但可以接受。
本院同类手术，一般做LAVH（腹腔镜辅助下阴式子宫切除送病检排除癌），有时先行宫颈锥切送检。高血压病人的麻醉，麻醉宜平稳，麻醉前容量补充，麻醉中诱导恰当，镇痛要足，麻醉维持需镇静防知晓足够；
本例，舌下含服硝苯地平缓释片，还不如直接口服，麻醉前应扩容。麻醉诱导舒芬太尼16微克，折换芬太尼不到3微克/kg，偏少。七氟烷使用似是而非，扩张血管足够，但麻醉浓度不足----不知是呼末浓度还是挥发罐浓度2%？感觉像是挥发罐浓度？ SEV的MAC1.7-2%，如果是挥发罐浓度，基本不可能达到1MAC的；
手术刚开始，心率血压波动大，提示麻醉是不足的，按常规，切皮前应追加镇痛药或提升吸入药浓度；
除了切皮，气腹的刺激、体位的变动，没有一定的麻醉深度，都可能导致循环的波动，这对高血压病人不恰当；
气腹的影响，同其它腔镜手术一样，最直接的影响是呼吸和循环，恰当的腹内气腹压和充气流速管理很重
要；而对于妇科不算太肥胖的病人来说，腹盆腔空间本就不小，无须过高的气腹压，我们目前一般控制在12mmhg以下（包括LC也如此），极少超过传统书上所说的15mmhg。腹腔肠道胀气，原因种种，麻醉深度不够、肌松欠佳（注意：吸入是可以提供肌松，而且个人体会妇科手术后期大部分病人吸入足够！）、肠管被刺激、CO2弥散等等都可能引起肠管胀气，但适当降低头位或者术者良好的基本功，在妇科手术中，这问题不会太严重！
麻醉清醒期比诱导期对于高血压病人更有挑战性，镇痛必须足够，尽量避免浅麻醉下躁动后拔管，必要时可预给降压药如硝甘、乌拉地尔等。拔管后应观察平稳后送出手术间。

明月清风

在麻醉诱导过程中，托下颌给氧的时候，氧气不可避免的会经过食道进入胃，特别是对于困难气道的患者更明显。所以LC手术都必须术前放置胃管，因为胃胀气会影响手术视野。如果没有放置胃管，气体没有及时吸出来的话，随时间推移，气体就会进入肠道，引起肠胀气。有些麻醉医生在诱导的时候就有手压胃部的习惯，就是为了防止过多气体进入胃。也可以在插管后按压胃部，或者插管后用吸痰管经鼻子进入胃部抽气。 有文献报道肠浆膜是会吸收CO2的，也有可能会经过弥散作用进入肠腔。