全麻插管疑惑一例

fanhua1984

今天上午做了一例急诊颅内血肿清除术，很是疑惑，大家帮忙一下。
     患者50岁，入室昏迷，询问家属，得知身高165，体重70公斤，入室测血压220/120，心率110，血氧90，口唇紧闭，全麻诱导下行气管插管，诱导用咪唑安定4毫克，芬太尼0.1毫克，异丙酚140毫克，琥珀胆碱100毫克，行气管插管24厘米，听诊左侧呼吸音较弱，向外拔出导管至23公分，听诊左侧呼吸音好转，固定，维持丙泊酚加瑞芬太尼，摆仰卧位，头向左偏，机控呼吸，在准备铺单时突然发生血氧下降，下降到65，后主任说是套管压迫到了气管壁，调整颈部姿势，血氧迅速回升到100，等了五分钟，血氧不再下降，我就出室吃饭去了，主任看着，二十分钟后回来主任说刚才又发生了一次血氧下降，他把导管往外拔了一公分，血氧又回到100，铺单消毒，手术开始，术中血氧一直是一百，四个半小时后手术结束，我在头结束前半个小时，恢复病人自主呼吸，后面一直是病人自己喘的，潮气量达到400，血氧一直很好，手术结束后吸痰，脱氧十分钟后，血氧又再次下降，最低维持在80，给氧呼吸十分钟后血氧又迅速恢复到100，如此两三次，我就询问主任，是不是管太深了，这时看管还是22，又再次向外拔管，到21公分处，病人血氧几秒钟迅速回到100，观察十分钟，一直维持在100，由于病人未清醒，带管回病房。
     如下几点疑惑和担心
    1，我在论坛上看到的是根据导管前段两条黑线来确定导管深度，一直也是这么做的，这次是否是导管过深引起的血氧下降，还是导管壁压迫了气管壁呢。
    2，术中血氧一直维持的很好，如果是单侧肺通气的话，为什么会维持这么好的血氧呢，两次血氧突然下降的原因在哪里呢。
    3，如果真是导管过深，术中400的潮气量算不算太大了，很担心会有单侧气胸的出现。
    4，术后血氧总是下降，拔出导管一公分后血氧又迅速上升，是否有单侧肺不张的可能，应该注意什么啊
    5，这种头面部的手术，看不到导管的情况啊，如果导管自行往里滑动，大家能怎么知道呢，气道压会升高吗。
     我就担心是否会出现气胸和肺不张的情况，术中气道压一直维持在15到19，会是气管插到一侧支气管了吗，拔出导管血氧迅速回升，有单侧肺不张的可能性吗，术后还应该注意些什么啊，大家给详细说说

adam01

PETCO2没有监测？
有没有考虑是分泌物堵塞气管形成非完全性活瓣效应？所以才会稍微移动一下又获得了良好的通气。
纯属个人猜测！
另外一个疑问，70KG患者昏迷诱导，为什么用4mg咪唑、140mg丙泊酚，却只用0.1mg芬太尼？

chenguobao

这个病人应该存在有颅内高压的情况吧，为什么诱导还用琥珀胆碱100呢！而术中也没见你加其他肌松药做维持呢，光100MG的司可林能把这手术的肌松搞定吗？

fanhua1984

回复 3# chenguobao
我们这没有应对困难气管插管的工具，所以一直是用琥珀胆碱诱导的，这样即便没法插管也有回旋的余地，术中使用维库溴铵维持的，我没提到

fanhua1984

回复 2# adam01
您说的活瓣效应是指堵塞了气管还是导管呢，如果是气管那移动导管真的会有那么大的差别吗，这个病人没有吸烟史，入室的时候分泌物不是很多，但今天我去回访时 ，听诊双肺有大量湿罗音，考虑两肺痰都不少，我让他们开了祛痰药和雾化吸入，也嘱咐了护士拍背翻身吸痰，我们这没有呼气末二氧化碳分压，跟院长提了很多次，都是没有结果，这个能有效监测气管插管的深度吗，我以为只能 看是不是在气管中呢，如果是的话，我一定再和主任去说说，至于0.1的芬太尼，其实是这样的，病人入室的时候带了一路液，我给了0.1的芬太尼，2毫克咪唑安定，刚给了药这路液就堵了，只能再扎一路液，主任说再给2毫克咪唑安定，芬太尼就不要给了，诱导完后我马上泵入瑞芬，手术开始的时候又给了一只芬太尼，头结束半小时再给一只芬太尼，中间都是瑞芬持续泵入。

jingjing2013

这个提前需要做好准备和预测工作的啊

adam01

回复  adam01
您说的活瓣效应是指堵塞了气管还是导管呢，如果是气管那移动导管真的会有那么大的差别吗，这个病人没有吸烟史，入室的时候分泌物不是很多，但今天我去回访时 ，听诊双肺有大量湿罗音，考虑两肺痰都不少，我让他们开了祛痰药和雾化吸入，也嘱咐了护士拍背翻身吸痰，我们这没有呼气末二氧化碳分压，跟院长提了很多次，都是没有结果，这个能有效监测气管插管的深度吗，我以为只能 看是不是在气管中呢，如果是的话，我一定再和主任去说说，至于0.1的芬太尼，其实是这样的，病人入室的时候带了一路液，我给了0.1的芬太尼，2毫克咪唑安定，刚给了药这路液就堵了，只能再扎一路液，主任说再给2毫克咪唑安定，芬太尼就不要给了，诱导完后我马上泵入瑞芬，手术开始的时候又给了一只芬太尼，头结束半小时再给一只芬太尼，中间都是瑞芬持续泵入。
fanhua1984 发表于 2013-4-20 12:29

                               
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活瓣效应是指分泌物在气管中刚好位于气管导管口处，导致随着呼吸而移位或者堵塞气管导管！这只是我的猜测，不过你术后访视的结果貌似可以佐证？？根据你的术中描述，除非患者有解剖异常，否则这个插管深度或者体位变动还不至于让导管距离发生很大的变化而进入支气管。如果是进入支气管，首先你就可以从气道压上发现端倪的，同样的潮气量，减半的肺容积，气道压不可能维持不变。呼末二氧化碳也会有相应的变化（当然你们没有监测这个）。血氧饱和度变化恢复如此之快，我觉得只有从呼吸道阻塞导致通气不畅方面考虑，就像舌后坠患者，氧饱和度下降了，你只要托下颌给氧很快就上来了。呼末二氧化碳监测的作用你说的只是其中一个最简单的应用而已。其作为麻醉标准监测项目早已经被全世界认可，其经验总结也很全面，证明其必要性是毋庸置疑的，除了没有认识到其重要性的医院（天朝特色，新大楼新车可以换了一辆又一辆，舍不得配个标准监测设备）。
呼末二氧化碳的作用随便列举几点：判断二氧化碳排出情况进而调节呼吸参数、间接判断肺循环灌注情况进而调整循环指标、判断气管导管位置是否正确（这个你已经知道了）、判断钠石灰是否失效、通过波形判断肌松药消退情况呼吸是否恢复………………还有很多，而且上面列举的还有很多内容可以学习，都可以很好的帮助我们维持患者的呼吸功能的稳态和指导循环稳定的维持。
当你深入了解了呼末二氧化碳监测的意义以后，没有这个监测你会感觉自己像在做瞎子麻醉，心里没底！
一个50kg正常体形患者和一个80kg肥胖体形患者，做腹腔镜手术，潮气量多少合适？6~8ml/kg？8~10ml/kg？10~12ml/kg？两人选择是否相同？会不会造成通气不足或者过度通气？气腹前和气腹中和气腹后呼吸参数的调节以什么为依据？心率快血压高到底是麻醉浅了还是二氧化碳蓄积？有没有皮下气肿？没有肌松监测的情况下（你们肯定没有了）患者膈肌功能恢复情况如何判断？难道非要手动去测试有没有呼吸或者医生说紧了才知道肌松开始恢复了？
以上这些问题都可以通过呼末二氧化碳监测结果来解答！
你说说这东西重要不？
所以告诉你们那主任（估计你们那主任的认识也就那么点水平，我不是主任都能认识到这些主任会认识不到？要么就是有难言之隐？一洗了之！）尽快购进！
另外芬太尼的使用，我个人是不喜欢用瑞芬的，更喜欢用芬太尼或者舒芬，瑞芬这东西，用了等于没用，还得靠别人，而且价格昂贵，除了个代谢快我没见到任何优于舒芬和瑞芬的地方。从剂量上来说我偏向于足量镇痛。即便是昏迷患者，体内应激效应依然存在，对抗应激，阿片才是王道啊！从药物选择来说，咪唑我已经不用了，这东西除了术前给点当镇静剂以外，在吸入时代它那无法确定的代谢时间和所谓的良好顺行性遗忘作用已经被各种吸入麻醉剂所完美取代。咪唑是个没有吸入麻醉剂时代的好药，仅此而已！
说多了一点，啰嗦了一点，请见谅！

jhlzj321

考虑导管太深1.都发生头位有变化之时。2.术中头位相对固定，氧饱和度正常。3.21-22单侧遇上过，后仰与前曲有2cm伸缩。
最简单判断深度方法：注射器接气囊充气，推压及放松注射器，另一手食指中指触摸气管，感觉有无气囊膨胀的波动，环状软骨之下触及即可。听诊也可，但不能判断具体深度。优点可听呼吸音。

柳叶刀007

一般黑线过声门后导管不会过深，还是考虑痰和误吸物的关系，诱导前没有用长托宁之类的药吗，插管后可以进行一次气管内吸引，清理下呼吸道，这类病人大多数都有误吸的。

895978111

建议芬太尼不要在术毕是用，有遗忘性呼吸抑制的作用，病人醒了但就是不喘气儿

千江月

回复 7# adam01

说的很好很精辟，没有呼末，做全麻就是个瞎子，这个比喻太形象了。

adam01

建议芬太尼不要在术毕是用，有遗忘性呼吸抑制的作用，病人醒了但就是不喘气儿
895978111 发表于 2013-4-24 20:24

                               
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从医9年，从来没有遇到过所谓的遗忘性呼吸抑制！用量用到12ug/kg也没有发现过！书本上的东西是不是都是正确的？不置可否！！

hygsxxy

1 首先有可能过深，但不会那么明显，这种病人一般术前有呕吐 误吸可能，很有可能像楼上那个说的 堵住气管管。而这种脑外病人术者喜欢过度摆头部位置，所以插管稍微深点比较好一点。但是要确认在双侧。
2  单侧通气没有说氧饱和度不好的，只要插得位置正确基本都是好的。不好有几种可能 通气血流比例失调， 气管导管扭曲 血液 痰液堵塞， 等。
3  就算单肺通气 70KG 400 也不大，而且可以说偏小。现在也有说法 单肺也是8 10的潮气量。正常肯定不会形成气胸。
4 又第四条基本可以判定是 堵塞引起的 原因，或者导管扭曲。不会是 单肺的原因。
5  脑外病人现在一般都用加强导管比较好，不易扭曲，而且牢固性好，而且你也比较省心，。至于单肺的问题 我建议你可以 好好看下 单肺通气方面的章节。
6  还有就是给楼上的 提个小建议 我自己的愚见： 脑外病人最好不要那么早恢复呼吸，就算回来了你也可以 用吸入和丙泊酚 多一点，要不 到后面外科医生包头的时候他们一般不太注意搬头的幅度，容易导致呛咳，以及血压升高，以及在次出血， 等。

醉大夫

从医9年，从来没有遇到过所谓的遗忘性呼吸抑制！用量用到12ug/kg也没有发现过！书本上的东西是不是都 ...
adam01 发表于 2013-4-25 14:22

                               
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    我遇到了两例，还都是熟人，糗啊！

adam01

我遇到了两例，还都是熟人，糗啊！
醉大夫 发表于 2013-4-25 22:21

                               
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怎么遇到的？具体用药？我麻醉就用几种药，镇痛（芬太尼或舒芬）+静脉全麻（丙泊酚和依托咪酯，只诱导用）+吸入（异氟烷或七氟烷）+肌松（维库或阿曲或顺阿）！
术中适当使用血管活性药！
术毕不拮抗肌松，不吸痰，自然苏醒！
按照这个步骤我还真没遇上过延迟呼吸抑制的。