中级职称考试之知识点复习(大家一起来总结)

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急性肾衰的透析指征：1.急性肾衰少尿已有2~3天；
                               2.有较明显的水钠储溜表现；
                               3.血尿素氮>25mmol/L，血肌酐>442umol/L
                               4.血钾>6.5mmol/L
                               5.HCO3-<12mmoL/L

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糖尿病是为患冠状动脉疾病的危险因素之一，尤其是伴有自主神经功能改变的糖尿病病人可能同时并存无痛性心肌缺血。自主神经功能改变也可导致胃轻瘫和主动反流。此外。糖尿病病人由于滑膜糖基化造成颞下颌关节和颈椎关节炎，易发生气管插管困难。询问病人平时家中的血糖监测情况，以及最近有无症状性高血糖或低血糖，可以进一步评估糖尿病是否得到良好的控制。

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老年病人的药理学改变

   A.老年人的药代动力学改变  1.老年病人血浆蛋白尤其是白蛋白含量降低，导致游离性的麻醉药浓度增高，药效增强。
                                          2.老年人血容量降低、身体脂肪含量增加、肝肾功能减退，麻醉药物在体内清除时间延长。
    B.老年人的药效动力学变化  1.老年人大脑对药物更敏感。由于大脑皮质神经元密度、脑血流量、和脑耗氧量均下降，因此
                                             对吸入和静脉麻醉药需求量成年龄依赖性减少。
                                           2.老年人对不同药物的敏感性有很大差异。对一些特殊药物的反映难以预测，有明显的个体差异例如，
                                             老年人对儿茶酚胺需要量的增加，而苯而氮卓类药需要量则较少。
                                           3.药物不良反应的发生随年龄和配伍用药种类的增加而上升

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.   喉痉挛

    A.喉痉挛最常见的原因是浅麻醉下刺激气道，常见的有害刺激包括分泌物、呕吐物、血液、吸入难闻的挥发性麻醉药、置入口咽或鼻咽通气道、喉镜检查、外周疼痛刺激，以及浅麻醉下的腹膜牵拉。麻醉诱导时，快速注射大剂量合成的麻醉性镇痛药（如芬太尼）也可诱发喉痉挛。
   B.声带的反射性关闭  可使声门发生部或全部梗阻，轻度喉痉挛可表现为“鸡鸣”样呼吸或喘鸣，当全部梗阻时则全部梗阻时则表现为“摆动样”阻塞样呼吸。在这种情况下，吸气时腹壁随膈肌收缩而被抬起，但由于气体进入受限，胸廓回缩或不能扩张；呼气时腹壁因膈肌松弛而下降，胸部恢复指原来位置。当完全梗阻时，将无法对病人进行通气。
   c.喉痉挛所致的缺氧、高碳酸血症和酸中毒可引起高血压和心动过速。除非气道能在数分钟内重新开放，否则将出现低血压、心动过缓以及室性心律失常而至心脏停搏。儿童和孕妇因其功能残气量小和氧耗相对较高，故更易出现上述症状。
    D、治疗：在吸入纯氧的同时加深麻醉，消除刺激（如吸引，拔出人工气道或停止外周刺激)即可缓解喉痉挛。如喉痉挛仍未解除，若仍无效，可给于小剂量琥珀胆碱（如成人10~20mg静脉注射)松弛喉肌。使用纯氧进行通气，并在再次警醒伤害性刺激操作之前加深麻醉。若喉痉挛发生于苏醒期，可将病人唤醒。喉痉挛可导致负压型肺水肿，故处理后痉挛后应对肺水肿经行治疗。

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一、反射性小支气管收缩：可有中枢介导，也可时对气道刺激的局部反应。支气管痉挛常见于药物类过敏反应和输血反应，也可见于吸烟者和慢性支气管炎患者，与喉痉挛相似，支气管痉挛可被伤害性刺激引发，如分泌物和气管内插管。
二、喘鸣是支气管痉挛的特征性改变（呼气时常更明显，）清醒病人常伴有气促和呼吸困难，而麻醉病人则因气道阻力高而难以进行肺通气。呼气流速降低可导致残气量和胸内压增加、静脉回流减少、心排血量降低及低血压。呼气末二氧化碳曲线常在呼气时出现梗阻模式。
三、引起组胺释放的药物如吗啡、米库氯铵、右旋筒箭毒碱、万古霉素和阿曲库铵可加重支气管收缩。
四、治疗
     1.检查气管导管位置，向外拔出，避免刺激隆突。
      2.加深麻醉通常可使用吸入麻醉药，若合并严重通气障碍则应静脉给药，应首先考虑丙泊酚，氯.胺.酮可通过释放内源性儿茶酚胺而使支气管扩张，在达到充分氧合之前应提高吸入氧浓度。
      3.药物治疗包括吸入或静脉给于B肾上腺素能激动剂。吸入性气管扩张药因全身身吸收少，故能在最大程度上减少药物对心血管系统的副作用。含有大颗粒的雾化性药物多沉积在管道和上呼吸道。当通过呼吸环路用药时，应根据疗效逐步调整吸入药剂量。必要时用大剂量。严重者可先通过静脉给于氯.胺.酮或小剂量异丙肾上腺素。
       4.充分补液和湿化：吸入气体可使分泌物浓缩减少到最低限度。

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全麻可抑制起到反射从而使病人易于发生误吸。吸入呕吐物或反流的胃内容可引起支气管痉挛、缺氧、肺不张、呼吸急促、心动过速和低血压。症状的轻重取决于误吸胃内容物的量和PH值。易于诱发误吸的情况包括胃流出道梗阻、胃食管反流、小肠梗阻、有症状的食管裂孔疝、妊娠、重度肥胖和饱食。
     1.呕吐或反流:若反流和呕吐发生在麻醉病人未行气管插管，病人应取头低足高位，以减少胃内容物被动流入气管。头应转向一侧，洗净上呼吸道并行气管内插管。在正压通气前应对气管插管进行吸引，以免将胃内容物压入远端气道。明显的误吸表现为喘鸣、肺顺应性降低和低氧血症。应进行胸片检查，但胸片的浸润性影响像可能会延迟出现。使用支气管扩张药可能有效。
      2.支气管镜：若临床怀疑有明显误吸，则应惊醒支气管镜检查，将气道吸引干净并清除异物。使用大量生理盐水灌洗并无益处
       3.血液误吸：除非大量吸入，通常并无益处
       4.应用抗生素，吸入物细菌含量高时应用
        5.甾体类药物，对治疗误吸帮助不大。
        6.若发生明显误吸，术后应进行密切观察，包括脉搏血氧检测和反复胸片检查。必要时支持通气并供氧

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一、过敏是一种危及生命的变态反应，它是由抗原与肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的IgE抗体结合而引发的，从而导致血管活性物质的释放，包括組胺、
           白三烯、前了列腺素、激肽和血小板激活因子。过敏反应特征性的表现为类胰蛋白酶水平急剧升高。

     二、类过敏反应临床表现与过敏反应相似，担不是由IgE介导，且不需要被抗原预先致敏。

     三、临床表现：1.荨麻疹和潮红  2.支气管痉挛或气道水肿，可导致呼吸衰竭  3.外周血管扩张和毛细血管通透性增加所致的低血压和休克  4.肺水肿

     四、治疗  1.停药  出现循环衰竭时，应停用麻醉药
                    2.吸纯氧  评估是否需要气管插管和机械通气，急性期后，气道水肿可长期存在
                   3.给予血管内扩容治疗
                    4.予以肾上腺素治疗低血压:  静脉50~100ug,丢明显的心血管虚脱，肾上腺素0.5~1mg静注，若低血压持续存在，则可持续滴注。肾上
                     腺素可治疗低血压和支气管痉挛，并可减少肥大细胞脱颗粒。其他儿茶酚胺药，如去甲也可能有效。血管加压素可用于难治性过敏/类过敏反应。
                    5.甾体类药  氢化可的松250~1g静脉注射，或甲泼尼龙1~2g静注，可能会减轻炎性反应
                    6.抗组胺药   成人苯海拉明50mg静注可作为二线药物

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硝酸甘油在临床麻醉中经常会用到，虽然临床评价褒贬不一，但是作为麻醉中的辅助用药，还是有必要掌握的

    硝酸甘油是有效的静脉扩张药，同时也扩张动脉、肺、子宫、输尿管、胃肠道和支气管平滑肌。硝酸甘油对静脉血管的扩张作用强于动脉，这是硝酸甘油降低MAP的主要机制。
     1.适应症：硝酸甘油通过增加冠脉血流和提高左室功能治疗充血性心衰和心肌缺血。硝甘增加静脉容量，减少静脉回流，因此减少心室舒张末期容量。按照Laplace定律（张力=压力X半径），舒张末期容积减少引起压力降低，并最终降低室壁张力，减少心肌耗氧
      2.反射性心动过速常见，需用B肾上腺素能拮抗药治疗，以避免心肌氧耗增加抵消硝甘的有益作用
      3.快速耐药性
      4.并发症：硝酸甘油经肝脏代谢，在临床剂量范围内无毒性。及大剂量和长期连续使用可产生高铁血红蛋白血症。硝甘可扩张脑血管，对颅内顺应性低的病人慎用

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随着分娩镇痛的广泛开展，麻醉医生逐渐走进产房并越来越多的关注到胎儿的评估，下面介绍几个产科常用的几个关于胎儿评估的几个名词

     1.早期减速:与宫缩同步发生的平缓减速，其记录波形恰好与宫缩记录波形互为镜像，胎心减速最低点就是宫缩最强时刻。这是由于胎头受挤压使迷走神经张力增高所致，无需处理。

     2.晚期减速;在宫缩开始后出现心率缓慢下降，宫锁结束后才逐渐恢复到基线水平。晚期减速提示母体胎儿间氧交换发生障碍；是由每次宫缩导致子宫血流减少，引起胎儿低氧所致。一旦发现，将子宫充分推向左侧、纠正母体低血压、面罩吸氧，以最大限度保证胎儿氧供。如果这些措施尚不能改善晚减，必须
尽快娩出胎儿

     3.变异减速： 减速的持续时间和表型成极不规律性定义为变异减速。它可伴随宫缩产生，但也可能自发出现。变异减速与脐带受压和血流量减少有关。严重和或反复出现变异减速可威胁胎儿安全，已证实羊膜内输液可改善或解除变异减速，以降低紧急剖宫产概率

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做椎管麻醉常规要做凝血功能的检查，为在这里帮大家复习一下几个主要项目的意义：

    一、部分激活的凝血活酶时间aPTT，是在血液样本中加入某种特定的物质以激活内源性凝血系统，正常值22~34秒，差异是由于不同实验室的试剂所造成的。aPTT用于评价内源性凝血因子和共同凝血途径通路是否存在异常，该实验用于诊断凝血因子缺乏十分敏感，接受肝素治疗的病人aPTT值会延长。血友病病人或血液中存在抗凝物质的病人(如狼疮抗凝物或VIII因子抗体），其aPTT延长。需要注意的是，单纯的aPTT异常与临床出血并不是必然相关。除非病人存在活动性出血，否则并不需要把接受手术病人的异常aPTT调整至正常。
    二、凝血活酶时间（PT）用于评价外源性凝血因子（VII和组织因子）和共同凝血途径通路是否存在异常。虽然V因子、X因子、凝血酶原及纤维蛋白原水平都会影响PT和aPTT值，但PT对VII因子缺乏特别敏感。相反，VIII、IX、XI因子XII、激肽释放酶原及高分子激肽原缺乏则PT值正常。
    三、国际标准化比值（INR)：为PT的标化值，是为了不同实验室或不同时间点采集的标本能够经行对比，他是病人的PT值与用国际参考试剂得出的PT值得比值。在INR运用前，由于不同实验室凝血活酶试剂的活性不同，很难对PT值进行有意义比较，现在则可以用不受不同实验室PT值来指导临床口服抗凝剂的治疗。例如，对房颤病人而言，为了预防血栓栓塞，应维持INR在2.0~3.0.
      四、活化凝血时间（ACT）：反映的是全血的凝血时间，它是将硅藻土或粘土加入血标本中以激活内源性凝血系统。ACT表示血凝块形成的时间，测量仪的不同使ACT的正常值介于90~130秒。ACT检查操作方便，常用于术中肝素运用后的检测