哮喘病人麻醉临床路径

hahao · 发表于 2013-5-2 11:00:24

哮喘病人麻醉临床路径
一、麻醉前探访视
1、病史：哮喘发作类型、发作频率、程度、诱因和发作后有效的治疗药物，最后一次发作情况，麻醉史、用药史、过敏史。
2、吸烟史（戒烟最好4周，最好8周以上）。
3、术前肺部感染情况，注意胸部听诊及X线、CT结果。
4、术前肺功能测定和血气分析。
二、麻醉前准备
1、麻醉前用药：
必用：抗胆碱药物
可用：咪唑安定、芬太尼。术前肺功能不全、缺氧的病人慎用
禁用：吗啡
2、术前2小时可给予糖皮质激素（氢化可的松1～2mg/kg ivgtt或甲强龙40mg iv 继之40mg ivgtt）
3、病人常用有效吸入支气管扩张药物、激素（沙丁胺醇吸入剂、沙美特洛替卡松粉吸入剂）随身带入手术室。在诱导前常规吸入，未使用过这类药物者也建议诱导前30min使用一次。
4、入室后立即吸氧
5、良好保温
三、麻醉方法
1、首选　局麻，椎管内麻醉，神经阻滞
2、次选　保留自主呼吸喉罩全麻、控制通气喉罩全麻
3、气管插管全麻常规不首选：如果手术需要或术前肺功能不全、缺氧，或急诊手术合并肺部感染、哮喘发作期并缺氧等应首选。全麻的宗旨就是诱导平稳、苏醒平稳、适当的麻醉深度。尽量避免清醒插管。
四、麻醉药物
1、可诱发组胺释放的药物，如吗啡、哌替啶、阿曲库铵、顺式苯磺酸阿曲库铵、箭毒、米库氯胺，应尽量避免使用。
2、硫喷妥钠可加重组胺释放导致支气管痉挛。丙泊酚和依托咪酯是很多医生首选的替代品。
3、氯.胺.酮是唯一可以扩张支气管的静脉麻醉药，尤其适应于血流动力学不稳定的患者。
4、氟烷和七氟烷都可以用于小儿哮喘患者的吸入诱导，并有支气管扩张作用。异氟烷和地氟烷虽然也有支气管扩张作用，但并不常规用于吸入诱导。在麻醉维持中，应当缓慢加深麻醉，因为他们有轻度的气道刺激。
5、麻黄碱可激动β2受体，诱导后出现血压降低时，优先选择。

五、麻醉管理要点
1、非全麻充分面罩吸氧，根据病情适当镇静
2、机械通气时，保持气体温度湿度。
3、机械通气潮气量8～10ml/kg，低呼吸频率8～10次/分，以保证足够呼气时间，可使肺内气体分布更加一致，并减少气体的潴留。
4、气管插管前可通过下列方法阻断支气管痉挛反射:①追加丙泊酚，加深麻醉。②静脉或气管内使用1~2mg/kg利多卡因，应当注意若麻醉过浅，气管内使用利多卡因会诱发支气管痉挛。③大剂量的抗胆碱类药物（阿托品2mg）也可阻断支气管痉挛反射，但可导致心动过速。
5、术中保持足够的麻醉深度，防止手术操作诱发支气管痉挛。
6、术中支气管痉挛通常表现为充气峰压升高，平台压不变，哮喘呼气潮气量下降，CO2曲线升高缓慢。
处理：
（1）排除其他原因，如，导管堵塞、位置不当、张力性气胸……
（2）消除刺激因素，加深麻醉：麻醉过浅、气管插管、气管导管位置、吸痰、手术操作牵拉反应均可引起反射性支气管痉挛。
（3）停用可能导致过敏的药物。
（4）短效β2受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林(博利康尼)吸入剂。
舒喘灵是目前应用最广的β2 激动剂，其气雾剂每揿约100ug，一般用量为2揿。舒喘灵气雾剂吸入后5～6min起效，30～60min达到最大作用，持续约3～4h。必须注意的是经气管导管给药后，绝大部分药物沉积在气管导管内壁，真正到达气道的剂量不足吸入量的10%，所以可能需要5～10揿。
吸入无效可静脉使用沙丁胺醇250ug iv缓慢，继以5-20ug/min泵注
（5）氨茶碱：近24h内未用过茶碱类药物的患者。负荷剂量为4～6 mg/kg,维持剂量为0.6～0.8mg/(kg*h)。
（6）激素：琥珀酰氢化可的松1～2mg/kg或甲强龙40mg ivgtt，
（7）如果上述措施仍无效，在病人心血管功能允许的情况下可静脉、皮下或气管内小剂量使用异丙肾上腺素、肾上腺素。
肾上腺素用于青年哮喘患者，皮下注射0.1～0.5mg或静脉给予0.1μg/kg bolus 继之0.015 μg/kg/min infusion。异丙肾上腺素往往通过气雾吸入给药。该两药物产生支气管扩张的β2 作用时往往伴有心脏兴奋的不良β1 作用，导致快速性心律失常。
（8）动脉血气分析，根据病情重复检测。严重支气管痉挛者可发生呼吸性酸中毒。应注意维持水、电解质与酸碱平衡。
7、拔管时应积极预防支气管痉挛：
（1）深麻醉下气道反射恢复前吸净口腔、拔管。
（2）深麻醉下拔出气管导管，插入喉罩过渡，清醒后拔管。
（3）静脉使用利多卡因1.5～2mg/kg或持续输注1～2mg/min，都有利于减少气道反射。
8、良好术后镇痛。不宜使用NSAIDs药物。

附1：肾上腺素的配制
肾上腺素一支1mg稀释至10ml
取1 ml稀释至100 ml
每毫升为1μg。

附2：围手术期支气管痉挛的诊断与鉴别诊断
　　围手术期支气管痉挛的诊断并不困难，自主呼吸下可见患者以呼气为主的呼吸困难，严重时出现紫绀，气管插管全麻下通气阻力明显增加，；听诊可闻及两肺广泛哮鸣音，以呼气时更为明显；EtCO2 或PaCO2 可稍下降；严重者哮鸣音反而减少，EtCO2 或PaCO2 显著升高，SpO2 或PaO2 显著降低。麻醉中喘鸣发作并非少见，可能由于支气管痉挛以外的其他原因，必须加以鉴别。
　　(一)气管导管位置不当
　　气管导管插入一侧支气管，可能出现气道压力显著增高，气管导管位于隆凸时亦可能刺激该部位富含的敏感性刺激物受体，产生反射性支气管痉挛。这种刺激在临床上更常见持续性咳嗽和肌紧张。给予肌松药可与支气管痉挛加以鉴别。
　　(二)导管阻塞
肺通气压力过高亦可能由于气管导管机械性阻塞，如导管扭曲，、分泌物粘稠或气囊充盈过度。这种阻塞一般在通气的吸气相与呼气相均可听见声音。吸痰管不能通过气管导管可能提示该诊断，但是亦可能只有通过纤维支气管镜才得以证实。
　　(三)肺水肿
　　肺水肿早期间质液在细支气管周围呈袖带样蓄积。一般认为该现象是肺充血时气道阻力增高的原因，可以引起喘鸣，主要在近呼气末。该喘鸣是手术患者肺水肿的主要早期体征。必须采取有效治疗措施，包括纠正心力衰竭和（或）非心源性病因，而不是扩张支气管。
　　(四)张力性气胸
　　张力性气胸的临床体征亦可能类似于支气管痉挛，而且许多气胸患者有慢性阻塞性气道疾病。气胸的喘鸣可能是由于病变侧肺容积下降使细支气管受压所致。低血压和心动过速是气胸的早期体征，可能有助于鉴别。确诊和治疗有赖于胸部X片或前胸第二肋间大号针穿刺有气体逸出。
　　(五)胃内容物吸入
　　胃内容物吸入气管支气管树亦是支气管痉挛的原因之一。误吸入物可兴奋刺激物受体，导致大气道收缩。大多数患者气道收缩呈自限性，治疗目标是纠正气体交换异常。
　　(六)肺栓塞
　　一般认为肺栓塞时喘鸣是由于胺类释放入周围气道所致支气管收缩。喘鸣音作为肺栓塞的一个主要体征尚有争议。