新手小麻 在全麻管理中的几个不懂的简单问题 真心求各位老师的指点 谢谢

evamao

各位老师 大家好！我是今年临床医学专业毕业的研究生 之前学的是内科学方面 刚刚接触麻醉学1周的时间 在短短的几天里 我有几个问题 一直没有弄懂 烦请各位老师 同伴 给予一些指导 万分感谢了
目前主要接触的都是全麻
1）我们医院全麻诱导大多是 咪达唑仑+爱可松（进口罗库溴铵）+依托咪酯+舒芬太尼 ，诱导后插管结束后，外科医生准备切皮前 我们科的老师一般都会舒芬10ug静推，我不太明白这是为什么呢？因为一般在诱导后，外科手术正式开始前我们都会开始将术中维持的泵打开了（术中我们科一般是 丙泊酚+瑞芬 输液泵输注 ）照理说 诱导时就用了舒芬镇痛，切皮时已有瑞芬维持，为什么还有追加舒芬呢？不解~~

2）对于在术中维持的 丙泊酚 以及 瑞芬 的泵速 我一直没有太掌握 究竟多大速度 可以保持较合适的麻醉深度呢？
今天做了一个全麻下 腰椎切开内固定及右跖骨切开内固定的手术 年轻女性，31岁，略壮实，基础血压水平偏低100/60mmHg左右，术中我将丙泊酚的泵速调节在22ml/h,瑞芬调节在14ml/h,术中血压还比较平稳，可是术中病人有手指动了起来，有所苏醒，我知道肯定是麻醉浅了，赶紧给予七氟醚吸入麻醉和调大泵速。。。其实今天心里挺郁闷的，对于这个泵速还是不能很好掌握；泵速太快，血压和心率掉下来 泵速太慢 麻醉过浅，患者术中有知晓；唉 希望听听老师们的意见和经验 比如多大的速度可以维持一个相对稳定的麻醉深度了 平时老师们是怎么样判断的呢

3）在麻醉科的一个星期里 我自己总结的全麻中镇痛药的应用
1。舒芬 联合 镇静药、肌松药、全麻药进行诱导
2。切皮前 追加 小剂量 舒芬
3。术中 瑞芬持续泵入 维持
4。开腹等创伤较大的手术，在关腹前 追加 小剂量 舒芬（中长效镇痛左右，避免术毕疼痛很明显 术毕发生躁动）

以上有什么不对或不准确的地方 烦请老师 指出 谢谢！

4）关于 术中 丙泊酚 的维持量

我查了下《麻省总医院临床麻醉手册》中 写到 丙泊酚的维持剂量为 100-500 ug/kg·min 丙泊酚20ml﹕200mg /支 若以 成人50Kg 计算的话 则 术中维持的速度30-150ml/h 请问大家平时会调节到这么大的速度吗


5）术中患者发生体动（如手指头动了 或者眼睫毛动了）是因为麻醉深度浅了吗，立即需要加深麻醉，避免苏醒？ 我看有的时候老师会给予肌松药（我们科一把术中追加都是顺式阿曲顺胺）这是什么原因？

还有，就是若是患者术中发生打嗝，或者有自主呼吸的时候，是加深麻醉还是给予肌松剂呢

我一直对术中追加肌松还是加深麻醉的情况不解 求帮助哈


真心希望各位老师或者同学 可以抽出宝贵的时间 给予一点指点 万分感谢！

水中月

全麻三要素：镇静、镇痛、肌松，以维持循环稳定和有效充分的组织氧合。
三大类均有多种药物，起效时间、作用强度、维持时间、组织分布、代谢方式等不尽相同，千差万别，各种组合使用不尽相同，有些是临床经验用药、有些是各自研究成果。
有些问题可以直接询问你的老师，有些问题看看教科书、查查资料很容易有结果。
建议将涉及药物的药理知识仔细琢磨，结合临床使用加以理解（可以带着问题、批判式、疑问式进行）。
值得提醒的是，单种药物使用与多种药物合用，有巨大差别：多种药物间有协同作用、也有拮抗作用。

光环二号

楼主是在内科混过一段时间去麻醉科有很大的优势的。心内呼吸内用药比较熟悉。
1）切片之前给的话是为了防止切片疼痛
你也可以快速给予一点瑞芬都可以
维持量是比较小的量来的
要是不追加的话切片病人容易出现疼痛的反应
2）这个是复合用药的。手上有着几种药物，复合之后各个药物的用量就少了。并不像说明书那样写的。
一般20-30的量就很好了。你其他药物还要一起用的。
3）术中管理基本就是玩药物。玩熟悉了药物就好办事了
4）看情况而定。全麻很少单一用药的。所以用量有很大差异
5）给予肌松药。打断呼吸，防止呼吸机疲劳好一点。也可以同时追加镇静

毘陵驿

不愧为研究生，观察得很细，有些问题还真不是三两句话就能说清楚的。

jinguangyujin

全麻更多的考验是管理，有的人管理的病人很平稳，有的人管理，病人是安全下台了，可是管理的质量差之又差啊。
1诱导用的舒芬的剂量是减少插管反应的量，对于手术的阵痛是远远不够的，而且术中追加适量的舒芬或者芬太尼可以降低其他泵入和吸入的药量，全麻药彼此会有协同的，多看看药理。术毕前追加舒芬确实是为了更好的阵痛，关腹的刺激比较大，要是手术时间比较长，你也可以按时间适量追加，因为镇痛不光光是手术开始和结尾啊，结尾追加一点也可能是为了接镇痛泵而给的负荷量
2,泵入的药量要视具体情况而定，好多药的说明书都是直接照抄国外的剂量，临床工作你发现用量往往是倾向于小的那一段。
3病人稍有体动或者呼吸回来了也不一定是麻醉浅了，要考虑肌松药的时效，你们用罗库插管是起效快，维持大多用顺苯磺酸阿曲库铵是因为它是霍夫曼消除，不依赖肝肾，半衰期比较固定，便于管理。
不会就在科里直接问老师多方便啊

xiangbo

首先很高兴你加入我们麻醉医生这个行业，麻醉战壕里从此多个一位并肩作战的高材生兄弟，以下是个人愚见，希望对你有帮助：
1：切皮的疼痛刺激强度是非常大的，追加小剂量舒芬太尼主要保证充分镇痛：如果麻醉用了舒芬太尼诱导后，马上就开始手术，并且有了适量的瑞芬太尼维持和丙泊酚或者七氟醚维持，还没有超过舒芬太尼的作用时间，也不一定在切皮前非要追加药物啊！
2、楼主的麻醉主要还是采用全凭静脉麻醉为主，骨科手术对于肌肉松弛是很讲究的，镇痛也是要很充分的，你术中丙泊酚的泵速调节在22ml/h,瑞芬调节在14ml/h,如果没有追加肌肉松弛剂是很难达到一定麻醉深度的，瑞芬太尼剂量稍微小了点，你们有七氟醚这个好药物，可以考虑静吸复合麻醉维持，两者的用量复合下，都比单用药用量小得多了，没有绝对哪个药物一定要维持在哪个量，主要是平衡好它们的关系，全麻醉四要素：意识消失，充分镇静、镇痛，肌肉松弛良好，无恶性不良神经应激反射！平衡好它们关系你就是高手了！，把它们的关系在任何病人协调好，是需要下一定功夫的，冰冻三尺非一日之寒，个人体会！

小天天

不才也来说说几句
1）诱导剂量为插管是肯定的，请问楼主插管成功固定，以及手术消毒铺巾等等操作完，术者开始切皮时距离诱导推药的时间多长？比较长，加定是保持舒芬的血药浓度。准备工作很快，10分钟就开始切皮，可不加。哥们儿做过一次消毒铺巾都搞好，然后再麻的，不用继续加舒芬。有个问题，插管刺激大还是切皮刺激大？主观感觉不可靠，楼主可以去查询下相关文献，我记得一本书曾提过插管刺激并不亚于甚至高于切皮。结论还望各位朋友查询，才能有个定论。
补充：瑞芬加舒芬的做法，现在也在争论，有的地方不再用瑞芬，全程舒芬，有的不再用舒芬而回到以前用芬太尼。瑞芬短效，9分钟，但是持续泵注，再加舒芬，血压降的厉害，减少丙泊酚，结果是镇静浅了，病人术中知晓，体动，加肌松，再加镇静……麻醉手术平稳做下来，术中有没有发生知晓，就不得而知了。
2）麻醉深度的监测现在也是探索阶段，血压心率是直观的经验，是具有参考价值的。BIS等等是当今比较热门的监测，但也只是从脑电水平反应了镇静和镇痛，没有解决肌松监测，不过近来也有用肌松监测仪。具体没用过，想想又是BIS又是肌松监测仪的，费用不低啊。临床上的恒速输注和靶控输注，大多还是用血压心率变化体动等判断麻醉深浅。
楼主是个热心好问的人，可以做个术后回访调查，看看，有多少术中知晓的。术中知晓分两种，一种是清楚记得术中发生的全部事情或者一段事情，二种是潜意识里记得，需要催眠才能唤醒。。暂且回访观察第一种，肯定很有收获的。
3）手术快结束时加舒芬，为了术后镇痛防躁动的，瑞芬可是非常短效的，刚接的镇痛泵起效也得一点点时间。就这么暂时的做吧，刚接触时，我比楼主傻乎多了。当你接触的老师多了，方法和想法也就不一样的，总之一点，跟着哪个老师，就学哪个老师的习惯，只要不违反重大原则的问题。
4）丙泊酚的剂量问题，我也不是太明白，自己的理解：药物协同作用使它减量，药理上的剂量是实验室淡出用丙泊酚计算出来的。没有事实依据，也没做过调查。不过有个事实，曾经做过靶控输注加BIS的手术，手术室很平稳的，靶控输注泵上有个按钮，可以切换界面看此时的输注速度，真心的比平常大蛮多。这个问题，我也是提着疑问到现在！
5）术中发生体动，手术医生肯定要埋怨的，直接加肌松，免得被骂（年资低），这是个原因。全麻深度分期法，第三期,外科麻醉期，眼球固定于中央，瞳孔缩小，未用肌松，呼吸循环稳定，疼痛不能产生躯体反射和有害的自主N反射，即血压心率增高。术中要按时加肌松，体动先补加肌松，在可以控制的范围呢，加镇静。个人愚见。
临床中，在病人意识丧失且使用肌松药的前提下，循环情况和神经反射是判断麻醉深浅的主要依据。
补充：麻醉三要素，见上面网友。我的资料显示是麻醉四要素：镇静（意识丧失），镇痛，肌松，控制应激反应。。。问三答三，问四答四。

我去，断断续续，胡言乱语写了这么多。就此打止，以上内容，个人见解，仅供参考哦。

ywyxh

麻醉的深度和肌松的程度可由血压，心率，呼末值和波形，Bis以及气道压来调整。关键是一个手术过程的刺激程度往往有很大波动，麻醉医生必须根据手术刺激来调整相应的麻醉深度。每个人的麻醉用药习惯不同，关键是你对哪个药最熟悉就用它。把握住前面几位老师讲的要素点就可以了。经验的积累对于你如此细致入微的观察和思考来说，只是一个短短的时间问题。呵呵，加油！

德行天下8083

初来咋到也说两句：1、切皮前追加，应该是避免切皮疼痛，皮下神经是比较丰富的，疼痛比较敏感；2、我们这里是单纯静脉全麻，按你说的泵速，瑞芬偏小了点，比较下血浆把控和恒速泵注，可以发现把控的量是比较大的；3、全麻用药大同小异，各自的习惯吧；4、牛奶的量，因为药物的协同作用，单纯的说明书不大准确，我们这里30ml左右；5、个人觉得如果呛咳，我会选择追加肌松，即使你加深麻醉，肌松不够还是会影响手术，怕术中知晓的话可以在诱导时稍微加大咪唑的量，如果有复苏室的话。个人浅见，不尽之处，敬请谅解。

guodequzhq

我是最基层的麻醉医生，才开始进修一个多月，楼主的很多问题也是我平时很想知道的问题，我也感谢各位老师的精彩回答，让我收获胜多，只还有个问题想问问大家，手术快结束时加舒芬，是为了术后镇痛防躁动的，但是我们这儿很多老师习惯在手术结束时用纳美芬，那是来拮抗阿片受体药的，这不是矛盾了吗？还有纳美芬的用量也不一致，10ug-50ug不等，看科里各位老师的习惯，我简直晕了，就只能跟着那个老师做就照那个老师的习惯做了！！！！
    我请教的问题是：手术快结束时那些情况用舒芬太尼，那些情况用纳美芬，他们的用量怎么估计！
谢谢各位老师！！

guodequzhq

再补充一个问题，是全静脉麻醉好，还是静吸好，怎样来选折呀，对于基层医院来说，全麻病人少，一个月就三四台全麻手术，最好用哪种好些，谢谢！！！

adam01

楼上各位战友都分析得很详细，很丰富了！
我这个资历浅薄的也没有什么更多的好补充的了！
我想说的就是：麻醉方式在于麻醉的理念！麻醉的理念在于对麻醉的认识！没有任何一个人的麻醉方法是适合每一个患者的！你看到的老师的方法只是他的习惯，只是他的理念，不代表麻醉就是要这样做才行！
只要你经过若干年的实践开始有自己的理念的时候，开始自己独立思考你的患者麻醉要怎么做才能最好的时候，你提出的问题就不是问题了！

drmrwxf

我认为诱导药物顺序有问题。0min用咪唑安定，1min用舒芬.3min用依托咪酯，罗库，五min后插管。因为舒芬达峰时间最长4分多钟，其他药2分左右，这样插管时麻醉深度才足够。

阳光宅男

是科室轮转还是以后就是麻醉医生了？
要是真的想当个好麻醉医生，要学的东西有很多，我记得实习的时候，白天累一天 晚上回去看书 还要看第二天的相关知识  虽然很累 但是很充实 加油吧

510611429

请问：七氟烷麻醉时怎样使用？谢谢。