同呼吸——难忘那个胀大的皮球啊！

velollipop

在麻醉科实习一年，  遇到过一些意外事故，但今天印象尤为深刻，想在此与初学者共勉。也让自己印象更深刻，这样的事以后不会再发生！   
      基本病史：女，80岁，体重49kg，高血压、糖尿病病史，清晨血压188/95mmhg，既往双眼白内障手术，哮喘病史。术前胸片示肺部炎症，余术前各项检查无明显异常。本次在全麻下行直肠癌根治术。
    麻醉：入室后常规监测心电、血压、血氧，血压180/86mmhg，脉搏血氧饱和度90%，监护后行左桡动脉穿刺置管，感觉血管很脆。常规诱导，全凭静脉麻醉，气管内插管后老师让我准备中心静脉穿刺，交给他来固定管，所以我开始准备穿刺包和体位。准备都做好后，老师出去取药，我自己做中心静脉穿刺。
    右颈内静脉穿刺，戴手套、消毒、铺单后寻找颈内动脉搏动点，我习惯性的在触摸颈动脉时看一眼血压，但是意外的是，动脉血压波形变成锯齿状，数值很低，偶尔还没有数值，但心率正常且律齐。由于匆忙，之前没有注意插管后心率是多少，当时心率为78bpm。以为是动脉换能器堵塞或是动脉留置针贴壁导致读数不准，因为诱导后也没有再看监护仪，不知道各项数值诱导后都是什么样的！犹豫了一下，是把血压认为是仪器的故障继续穿刺还是冲洗换能器呢？我选择了后者。摘下了手套，冲洗。但是没有效果，因为换能器没有堵塞，抽吸顺畅，但恰巧在冲洗时感觉留置针处有渗漏的声音，还是以为是测压装置的问题。为了预防低血压的发生还是给了5mg的麻黄素，停止了TCI泵注的丙泊酚。但这时发现血氧没有读数，波形也变成了锯齿状，换个手指夹指套，偶见95%，就以为是手太凉了，测得不准吧。于是戴上手套继续穿刺。看到了末端的颜色有点异常，但毕竟年龄大了，室内环境温度22℃左右，手很凉，以为是因为血压低肢体凉而导致末梢供氧不足。带上手套后又掀开洞巾看看颈部皮肤，就是感觉稍有点紫，但不知为什么。还是放心不下血压，一边触摸颈动脉搏动一边看监护仪，这是手下很难触摸到搏动，突然心率减慢至60bpm，接着出现室早二联律。赶紧叫人呼叫老师，同时给阿托品0.4mg，观察同时老师赶过来。这时距插管时间约5min左右。老师过来看到的首先是二联律。然后接下来他的发现让我惊心动魄，呼吸机上的手动呼吸囊已经胀到正常的2倍大，甚至还要多！这就解释了一切表象！老师马上开始机械通气，监护仪上出现了熟悉的黄色的呼气末CO2波形，数值为66左右，瞬间血压达到260mmhg，心率128bpm，血氧饱和度逐渐达正常值。马上开始给予降压药尼卡地平，约3min左右，血压降至180mmhg，心率98bpm，开始丙泊酚TCI，继续颈内静脉穿刺！我的手放在快速搏动的颈内静脉上甚至感觉会被弹起！这种感觉我终生难忘！神情恍惚的我做完了穿刺。
    我的心久久不能平静，这次意外警告了我——做什么事请亲力亲为，即使别人帮忙做了也要检查一下。
    难以忘记那个胀大的皮球！难以忘记那种皮肤的颜色！
    事后不禁问自己，没听见风箱起伏的声音不奇怪吗？监护仪上缺少一种波形看不到吗？皮肤的颜色明明是发绀，明显就是缺氧，为什么不看看通气环路？血压和血氧同时测不出，明显就是外周循环灌注不足，还用怀疑监测装置的问题吗？
    经验是麻醉过程中不论出现任何异常，永远不要首先怀疑是仪器的问题！
    全麻的病人，之前的监护指征都是正常的，为什么会突然异常呢？还是先检查一下你的呼吸环路吧！作为麻醉医生，你首先要管好呼吸啊！必须保证一个通畅的气道，而这个气道有很多的组成部分，气管插管，套囊，采样管接口，螺纹管道与管及呼吸机接口，还有呼吸囊，钠石灰罐，风箱，APL阀。。。。。。所有的这些你都注意了吗？回想一下，有多少因为钠石灰罐处漏气，诱导后无法手动通气，慌忙的去找简易呼吸器?有多少因为管道连接处不紧密，术中断开，血氧逐渐下降，开始寻找原因？有多少因为气管插管套囊未充气而在患者体位变动时脱出？有多少因为采样管处术中断开而漏气，直到外科医生听见漏气声音才意识到。。。。。。
任何一种情况发生后，你是否意识到，你应该在麻醉前检查好仪器的气密性，你应该在气管插管后打满套囊，手动通气时注意压力大小，在确定插管无误后及时转换到机械控制通气模式，你应该在连接每一个部位后都确保他是牢固的，甚至用胶布加固一下，你应该在术中随时检查通路的完好性。。。。。。
    麻醉师一个受人信任的职业，把生命交付到你的手上，你就应该全程负责！每一项生命体征的异常，请快速分析其可能原因，逐一排查，防止并发症的发生。作为麻醉医生你要不断充实自己的知识储备，因为你的知识关系生命的安危！
    时刻不要忘记，你在与病人同呼吸！

majuncool

教训深刻，值得认真反思。努力学习。

麻醉春哥

所以说：干麻醉要胆大心细,来不得一点马虎！

adam01

现在我做麻醉从来都是亲力亲为！不是我不信任别人，我是不相信这个世界上有不会出现失误！失误出在自己手上是自己的事，自己的病人出在别人的手上的失误那叫说不出的苦！
现在插完管已经是习惯性动作完成一系列的核对和检查，几乎不是用想的，就是条件反射！
可能对于新人来说需要注意一些吧！
最关键的是就是要熟悉自己使用的麻醉机！

velollipop

回复 4# adam01


    之前就有老师教过，这样的事经历过就更加记忆深刻，希望我不会遇到类似的事！

论坛助手

论坛微博战友回应：

@哈佛麻医:麻醉，尤其是诱导前后，需要multi-tasking的能力非常强。第一年住院医犯这些错误很常见。碰到这种情况，我会把APL阀打开，然后问住院医还有什么没有做，直到他自己发现。这位实习大夫把自己的故事写出来，难能可贵

@左麻婆：帮忙的人越多，有时更容易出差错。实习生和住院医生工作习惯的养成十分重要。从临床工作的第一天就要严格要求他们自己完成麻醉准备、呼吸道评估、气管插管位置确定、固定气管插管前开呼吸机、看风箱正常运动、胸廓起伏、观察气道阻力等全过程，时间一长就形成习惯了。

冰橙夏

引以为戒，以前也有过疏忽，不过庆幸发现的早，病人的生命体征没有多大变化，逃过此劫。现在要好很多了。不过我们麻醉工作者一定要细心再细心，不要再犯这种低级的错误。

velollipop

回复 6# 论坛助手


    “麻醉准备、呼吸道评估、气管插管位置确定、固定气管插管前开呼吸机、看风箱正常运动、胸廓起伏、观察气道阻力”这些步骤中我做的不好的有呼吸道评估和观察气道阻力，有时候会忘记。趁还是学生的时候要养成好习惯啊！多谢老师指点！

柳叶刀007

有人帮忙是好事，但帮完忙后，一定要自己检查下，特别是麻醉机和挥发器和静脉泵，我一般帮忙后都要提醒主麻，什么开起在，什么关起在，那些参数自己调等。

花花世界531

谨记！不能忽略任何一个环节

yokingcheung

手术有大小，麻醉无巨细

sagittae

--我和楼主一样犯过类似的错误,也是实习的时候,当时候对麻醉机了解不深,drag的一款,当时候是快拔管了,然后麻醉机报警,没当回事,然后那个气囊涨的很大,幸亏没出什么事情,病人都还好,带教老师说病人要是肺大泡责任就在你.
而且奇怪的是我犯的一些错误基本都是跟那个带教老师的时候犯的--郁闷啊

velollipop

回复 12# sagittae


    我的老师过来后没有责怪我，其实也不能说怪谁了，只是引以为戒

naropinxqn

以前带一个刚上临床的学生出现过一个类似的事情，不过还好，没有出现缺氧和血流动力学的波动。她自己只顾固定导管，没及时打机控，我在边上发现球囊涨得很大，就及时纠正她了。我现在的习惯只要判定导管位于气道内，就马上机控，然后慢慢固定导管。

jxsrmyy

除了 仔细观察外， 还可以把限压阀设置在35～40。