桥小脑区肿瘤切除病人苏醒延迟

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患者，女性，年龄38，体重70kg，两个月前头皮外伤后查体：左侧桥小脑区占位病变2.2*1.7cm，无压迫，无临床症状，活动可，交流正常，既往无高血压，糖尿病等，心电图正常，术前电解质正常，HB85g/L，hct28.6%，不在月经期，平时月经量正常，术前未查明HB低的原因，备5u的红细胞，500的血浆

08:50
入室：心率75次/分，血压130/75mmHg,氧饱和度97，术前给予长托宁0.5mg，

09:10
麻醉诱导：咪达唑仑2mg，顺式阿曲库铵15mg，丙泊酚120mg，芬太尼0.2mg，

09:30
手术开始：丙泊酚3mg/(kg.h),七氟烷吸入维持2%，瑞芬太尼0.1ug/(kg.min)维持，ETco2维持在30左右，间断给予顺式阿曲库铵0.05mg/kg维持，平衡液补液，

09:40
给予甘露醇250ml，取血3u，血浆500ml，进入后颅窝后，七氟烷吸入1.6%，术中心率维持在60-70之间，血压110/60左右，氧饱和度100，

11:10
芬太尼0.1mg，順式阿曲库铵4mg

12:40
手术进行3个小时：患者气道压上升15至19，心率80次/分，血压128/78，手控发现有自主呼吸，芬太尼0.1mg，順式阿曲库铵4mg

13:40

手术进行4个小时：停止七氟烷吸入，心率75次/分，血压120/67mmHg,丙泊酚调至4mg/(kg.h）

14:15
手术结束前25min 丙泊酚2.5mg/(kg.h）

14:30
手术结束前10min 停止丙泊酚，单纯以瑞芬太尼

14:40
手术结束，停止瑞芬太尼，手术共进行5小时，术中共补充胶体500ml，红细胞3u，血浆500ml，平衡液1800，出血量不到200，尿量1700

14:50

手控，患者有自主呼吸，目测潮气量200，呼吸频率6次左右，心率80次/分,血压132/76mmg，给予1mg艾司洛尔和250ug硝酸甘油后，吸痰，少量，病人有呛咳，呼之未醒，给予新斯的明和阿托品拮抗，

15:00
术后20min 新斯的明拮抗10min后，目测潮气量300，呼吸频率10次左右，有呛咳，呼之拍打肩部无应答，吸痰拔管，吸气时“三凹征”，放置口咽通气道，托下颌，缓解，给予氟马西尼0.3mg，吸氧观察，由于口咽通气道较短，弧度的问题，病人仍有舌后坠的情况，托下颌，听诊患者肺部音清，吸氧观察，氧饱和度维持在95左右

15:05
观察5min，意识无改善，给予氟马西尼0.7mg，塞紧口咽通气道或者托下颌，氧饱和度维持在95以上，继续观察病人情况，

15:20
术后40min，拍打患者可睁眼，无需托下颌，面罩吸氧氧饱和度维持在95左右，脱氧，氧饱和度下降，托下颌，可以维持氧饱和度90以上，吸氧观察，氧饱和度98左右

16：00
术后1h20min，无“三凹征”，呼喊患者，可睁眼，应答，可伸舌，吸氧氧饱和度99，脱氧后，氧饱和度下降，患者嗜睡状态，唤醒患者后，氧饱和度恢复到95，

以上的操作的时间点，以及生命体征指数，是个印象中的大概情况，回忆有错漏和估算，描述也可能有前后不一的情况，大家见谅，但偏差不会太大

想请教各位，患者苏醒延迟的可能原因？以及在用药，术中管理有哪些错误或者需要改进的地方？遇到这种情况该如何处理？

我先简单说一下自己认为的手术中的错漏以及有疑问的地方：

1.手术可能为听神经瘤，手术时间长，为更好的术中管理，术前应穿刺深静脉和有创动脉监测，术中患者体位固定后(侧俯卧位)，很难抽取动脉血测定血气，

2.术前HB85g/L，出血量200ml，如何补液，

3.呼吸的管理也是问题，肌松药的给予不规范，（可以术中泵注肌松，可能更平稳）。拔管指证不够，时间太早，

4.患者苏醒延迟，也没有抽血气了解病人情况，是否二氧化碳蓄积

5.氟马西尼是否有必要给？

6.在静脉和吸入麻醉药品上的选择、用量和作用时间上是否有错误？

7.在病人意识未清醒，吸氧能够维持氧饱和度的情况下，是否应该让病人持续吸氧平稳复苏，避免脱氧造成的短暂缺氧

望大家能给予指导，谢谢

明月清风

1.手术可能为听神经瘤，手术时间长，为更好的术中管理，术前应穿刺深静脉和有创动脉监测，术中患者体位固定后(侧俯卧位)，很难抽取动脉血测定血气。
答：在有条件的情况下，动脉穿刺是一定要做的，监测动脉血压可以帮助你更好的控制血压，减少术中出血，查动脉血气可以判断酸碱平衡，查血色素，电解质是否紊乱。深静脉最好也做，万一遇到大出血的情况，可以快速补液，同时深静脉给药，药物起效更快！
2.术前HB85g/L，出血量200ml，如何补液。
答：85g/L也不算太低，遇到这种情况在患者心功能允许的情况下，快速补液，进行血液稀释，前两个小时1000ml胶体，500ml晶体，在没有大出血的情况下以后每小时再补充500ml的液体基本足够。因为是脑外科手术，要减少脑组织水肿，为了避免过多的液体渗透到组织间隙，建议晶体和胶体的比例为1:1。而输血一般是根据血气分析来决定输血量，同时不要期望把血色素补到正常值，这个也没有统一标准。个人认为只要手术结束后患者生命体征平稳，就不用再补了！该患者术中输血600ml，血浆500ml，胶体500ml，平衡液1800ml，晶体输注是否有点多了？尿量1700ml，有没有用利尿剂？术后有没有查看患者是否有球结膜的水肿？
3.呼吸的管理也是问题，肌松药的给予不规范，（可以术中泵注肌松，可能更平稳）。拔管指证不够，时间太早。
答：脑外科手术基本不需要肌松药，给肌松药的目的主要是为了防止患者出现体动和自主呼吸。间断给肌松药并没有太大问题，但是要掌握好时机，有个简单的办法，就是诱导后不给肌松，到患者出现自主呼吸的时间，可以大概判断该患者对肌松药的代谢情况，每个患者对药物的代谢完全不一样，不要盲目相信药品说明书。当然有条件的医院进行持续泵注是最好的解决方案，管理起来也要潇洒得多。该患者显然没有达到拔管指证，而且差得很远。目测潮气量300ml，频率10ml，分钟通气量才3000ml！该女性患者体重70kg，有点肥胖吧，生理潮气量6-10ml/kg，自主呼吸的频率15次左右，这样计算话分钟通气量应该要达到6000ml左右。很明显患者的分钟通气量过低，而且肥胖病人氧储备能力差，更容易缺氧。而且该患者意识都还没有清醒，就急于拔管，的确是在给自己找麻烦。
4.患者苏醒延迟，也没有抽血气了解病人情况，是否二氧化碳蓄积
答：这个时候血气分析是非常有必要的，接上面所述，该患者潮气量不足，虽然吸氧能维持较高的氧饱和度，但是CO2并没有排出去，蓄积是肯定的。很多战友在这里有个误区，认为只要吸氧能维持氧饱和度就可以拔管了，而不留意CO2的蓄积的情况，这是相当危险的。该患者除了呼酸，应该还会合并有因缺氧造成的代酸，必然会影响患者苏醒！具体酸到什么程度，没有血气分析，一切都是猜测。
5.氟马西尼是否有必要给？
答：诱导的时候咪达唑仑2mg，5个小时的时间已经代谢得差不多了。没有必要给，但是给了也没有太大的影响。
6.在静脉和吸入麻醉药品上的选择、用量和作用时间上是否有错误？
答：在麻醉诱导和麻醉维持上来说，用药和用量都找不出明显的错误。但是丙泊酚有蓄积作用，而且有脂肪再分布现象。我曾经有过肥胖的老年患者做全子宫切除，拔管在手术室意识清醒，但是有轻度的嗜睡，送回病房后嗜睡4个小时，要大声呼喊才有反应，期间被叫到病房几次，生命体征平稳，查血气也是正常的。就没有多做特殊处理，后来讨论暂定为丙泊酚的蓄积作用和脂肪再分布造成的嗜睡。你的这个患者我估计是丙泊酚的作用和酸中毒共同作用造成的苏醒延迟。
7.在病人意识未清醒，吸氧能够维持氧饱和度的情况下，是否应该让病人持续吸氧平稳复苏，避免脱氧造成的短暂缺氧
答：前几天我做过一个腹腔镜肾癌切除的患者，情况和你说的差不多，手术完后自主呼吸潮气量不够，吸氧氧饱和度能维持在99%，呼之能睁眼，还能摇头，但是马上又睡过去，吸痰有呛咳，患者有点轻微的躁动，但我没有忙于拔管。10分钟后查血气。PH：7.09，PCO2：90mmHg，BE：-10mmol/L。立即丙泊酚80mg静推，换钠石灰，改用机控呼吸，潮气量600ml，频率15次/分，同时滴注NaCO3 150ml。15分钟过后查血气分析：PH：7.37，PCO2:38mmHg，BE:-2.8mmol/L。呼唤病人，立即睁眼，能点头，肌力3-4级，无烦躁。自主呼吸脱氧观察5分钟，氧饱和度维持在95%，五分钟后拔管，再观察5分钟后无异常送回病房！举这个例子是为了说明在患者意识没有完全的情况下不要盲目拔管，先找一下原因。

以上只是个人工作经验得出的结论，仅供参考，如有不足，希望指出更正！

micke

楼上的说得很好，又多学习点知识。

苏则西

回复 1# liuxiangyue

xiexie

yu2000yao

回复 2# 明月清风


    对于肌松药持续泵注，曾经听吴新民教授授课，因担心蓄积，不主张泵注！但是，我们曾经做过这方面实验，顺阿曲库胺泵注还是安全的。你的术中用量不大，又是间断使用，应该影响不大。但是用肌松药时还是要考虑术中温度！霍夫曼反应与温度的关系很大。以上说的是题外话，仅供参考。

hongwei0111

很好的病例，楼上的明月清风分析得很好，学习了。

xjp96

回复 1# liuxiangyue
楼上那位说的很好，补充一点个人意见

1.手术可能为听神经瘤，手术时间长，为更好的术中管理，术前应穿刺深静脉和有创动脉监测，术中患者体位固定后(侧俯卧位)，很难抽取动脉血测定血气，

手术时间长，出血可能性，贫血等因素，应穿刺深静脉和有创动脉监测。

2.术前HB85g/L，出血量200ml，如何补液。

胶体：晶体1:1，补液量可能大些，可以适当补100ml碳酸氢钠。术中监测Hb，及时输血。神经外科麻醉3H特点之一是血液稀释。

3.呼吸的管理也是问题，肌松药的给予不规范，（可以术中泵注肌松，可能更平稳）。拔管指证不够，时间太早。

拔管时机的掌握很重要。顺阿是长效药物，不能泵入，适合分次注射。神经外科适合早拔管，关键在于保持呼吸道通畅。

4.患者苏醒延迟，也没有抽血气了解病人情况，是否二氧化碳蓄积。

苏醒延迟不除外二氧化碳蓄积，轻度酸中毒。5小时手术，中间应该更换一次钠石灰。

5.氟马西尼是否有必要给？

没有必要。

6.在静脉和吸入麻醉药品上的选择、用量和作用时间上是否有错误？

静脉-吸入复合麻醉是可行的。

7.在病人意识未清醒，吸氧能够维持氧饱和度的情况下，是否应该让病人持续吸氧平稳复苏，避免脱氧造成的短暂缺氧。

神经外科麻醉苏醒平稳非常重要，不能呛咳、不能缺氧、不能严重高或低血压。必要时可以拔管后放置喉罩。

reinsyn

请教下楼上的，哪里的说明书或者教科书有说明顺阿不能够泵入吗？因为在平常工作中本人都是用顺阿泵注，但是舒醒，控制各方面都很好，不知道其中的问题，希望能告知。还有就是为什么神经外科的手术适合早拔管？希望把相关文章出处告知下，我重新复习下。另外一个疑问的地方就是术中是什么依据让你觉得可以适当补充100ml的碳酸氢钠？希望赐教！

yy429484644

间断泵入肌松药    会有肌松药蓄积    在加上病人年纪大     肝肾功能减退     苏醒延迟是有可能的
我们一般都是间断的给

紫雨寒冰

还应该注意体温的问题。浅低温也会引起苏醒延迟

熊猫晶晶1546

个人觉得应该注意一下体温，如果条件允许的话，可以术中监测一下体温，因为低体温也是苏醒延迟的一个重要原因