全麻拔管后入PACU哮喘一例

一个人的流浪

昨日手术：患者女，69岁，43KG,因胆囊结石，拟行腹腔镜下胆囊切除术。术前辅助检查除胸片提示慢支炎，肺气肿征外，均无特殊。询问无特殊病史，亦无咳嗽咳痰及哮喘病史，但胸廓呈桶状胸，听双肺呼吸音清晰，无哮鸣音。入室时血BP：135/85mmHg，P:75次/分，R：21次/分。诱导用药：咪唑2mg，丙泊酚80mg（两次推注），舒芬太尼15ug，阿曲库铵30mg，7号气管导管明视下插管成功后，听双肺呼吸音清晰，术中以瑞芬0.15ug/kg/分泵人，丙泊酚3mg/kg/h泵人，enf0.5-1%吸入。术中生命体征平稳，心率血压无明显波动，气道压一直在15左右，仅呼末CO2从插管后的28逐渐升至41，后稳定在41以内。手术历时1小时，手术结束后病人苏醒好，呼吸频率15次/分左右，潮气量500ml左右，呼之能应，并能抬头睁眼，遂拔出气管导管。拔管后5分钟SPO2在98%以上，遂送PACU。入PACU约10分钟后病人出现呼之不应，查看病人胸廓无明显起伏，但SPO2仍为98%，血压为160/95mmHg，心率为112次/分。此时初步考虑为肌松药的残余作用，立即面罩给氧，手控通气，给与新斯的明0.5mg+阿托品0.25mg静推，手控通气时明显感觉气道阻力大，重新托下颌依然无改善，潮气量仅为150ml左右。结合术前通气及插管的情况，考虑可能有支气管痉挛，立即听双肺呼吸音，此时双肺满布哮鸣音。立即给与沙丁胺醇气雾剂咽喉部喷人，5%GS100ml+甲强龙40mg静滴后通气阻力逐渐降低，胸廓起伏明显，意识恢复，双肺哮鸣音明显改善。再给与5%GS200ml+多索茶碱200mg静滴，出PACU时病人意识清楚，双肺呼吸音清晰，已无明显哮鸣音。今日随访病人无呼吸困难，双肺无哮鸣音，再次询问病史，亦无哮喘发作史。
请教高手：1、该病人拔管时机是否恰当？
               2、发生哮喘的原因是什么？阿曲库铵的使用是否恰当？（因基层医院无顺阿，手术时间有时很短，所以没用万可松）
               3、该病人的处理是否恰当？
               4、基层医院的麻醉复苏室如何管理才能保证安全？

zzq1559

1、拔管时机应该没问题。（手术结束后病人苏醒好，呼吸频率15次/分左右，潮气量500ml左右，呼之能应，并能抬头睁眼）
2、会否是心源性哮喘？术中输液多少？

朱晓军

"5%GS100ml+甲强龙40mg静滴后通气阻力逐渐降低"这句话有问题，好像暗示是激素的效果。支气管哮喘最有效的β-2受体激动剂，即沙丁胺醇等，激素主要作用是预防和辅助治疗作用，如果没有一开始的沙丁胺醇的使用，就没有这么好的疗效，无论什么样的激素都没有平喘的即时疗效。茶碱类也有平喘效果，但安全性差，治疗剂量与中毒剂量接近。

一个人的流浪

回复 2# zzq1559

      1、心源性哮喘应该可以排除，首先术中补液并不多：500的晶体，500的胶体，其次肺部听诊无湿罗音，亦无心衰的其他表现，再次，处理也没有针对心源性哮喘的措施，病人很快好转。
      2、我想问拔管时机主要是想请教大家是否该病人在浅麻醉下拔管，诱发了哮喘，而不是说肌力和呼吸功能的恢复情况。

一个人的流浪

回复 3# piaolingke

      首先谢谢你指出我的语病，但我只是根据当时事件发生和进展的顺序进行描述，而不是刻意诱导说是激素的作用。
      另外想请教：既然激素只是预防和辅助治疗的作用，而茶碱类安全性又差，请问您的处理方案又是什么呢？谢谢！

zhangtao765567

43kg的病人拔管前潮气量500？不明白

知足常乐

因拔管前患者已可以抬头，VT500，呼之能应，肌松药的残余基本可以排除。考虑拔管时机的问题，拔管在浅麻醉下更安全。可以避免患者因躁动，咬管造成的急性气道梗阻。拔管时过度吸引可造成气道负压，如有分泌物吸入严重可引起负压性肺水肿。

一个人的流浪

回复 6# zhangtao765567
麻醉机监测的潮气量就是500上下，当然，可能因为监测的准确性会有一些差异，但从呼吸动度和呼吸囊来看，应该误差不会太大。

朱晓军

回复  piaolingke

      首先谢谢你指出我的语病，但我只是根据当时事件发生和进展的顺序进行描述，而不 ...
一个人的流浪 发表于 2013-6-28 22:55

                               
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   首先我要感谢楼主提供的病历让我们学习，其次，我并无有意挑刺之意，只是为了防止低年资医生被诱导而产生错误认识。
发生支气管痉挛或支气管哮喘其实是类似的，不过前者是在全麻气管插管时发生，病人无主观呼吸动作，听诊有满肺哮鸣音，后者是非全麻下发生，有主观呼吸动作，听诊和前者是一样的。
最有效的治疗是β-2受体激动剂，常用者为沙丁胺醇或博利康尼喷雾吸入，气管插管者经导管喷入，无气管导管有意识者指导其吸入，无气管导管无意识者可置入口咽通气道，经此注入面罩加压通气，环甲膜注入也应该可以作为另一种途径，但我没有试过，因为常用方法就很有效。效果不佳者可用异丙肾上腺素或肾上腺素静脉滴注，也可用肾上腺素皮下注射，严重者伴有低血压者可用小剂量肾上腺素滴定式静脉注射。激素作为预防和辅助用药，作用较慢，不是不可用，而是起效慢。

一个人的流浪

回复 9# piaolingke

      我在遇到的病例中也是先使用沙丁胺醇喷雾剂，却没有使用异丙肾上腺素和肾上腺素的经验。
      我有两个问题想请教：1、异丙肾上腺素和肾上腺素的使用剂量和方法；
                                    2、同时使用两种B2受体激动剂会不会引起心动过速？

hxmhhxm

是不是有可能二氧化碳有续积引发痉挛

柳叶刀007

不是拔管的问题，可能是你给新斯的明后引起的支气管痉挛。

一个人的流浪

回复 12# 柳叶刀007

可是在给新斯的明前的意识丧失，胸廓无起伏，又该作何解释呢？

安子尘

莫非是阿曲库铵释放组胺导致的？

安子尘

病史询问的详细么？桶状胸是怎么回事呢