一例长期吸毒患者的全麻体会---难以控制的高血压

明月清风

患者女性，49岁，体重60kg，吸毒5+年（具体吸的哪种毒品没有详细询问），否认高血压，糖尿病，甲亢等疾病史。术前检查:心电图、胸片未见明面异常，血图分析、血气分析、肝肾功能均无明显异常。拟在全麻下行脊柱结核病灶清除术+椎弓根内固定术。患者入室时生命体征：心率90次/分，血压132/78mmHg，氧饱和度98%。麻醉诱导：咪达唑仑6mg，丙泊酚150mg，舒芬太尼30ug，顺式阿曲库铵10mg，插管顺利，插管后生命体征：心率95次/分，血压95/62mmHg。然后护士导尿，医生摆好俯卧位，共计耗时约10分钟，摆好体位后开泵注丙泊酚：250mg/h，瑞芬太尼0.7mg/h，七氟烷1%吸入。此时心率98次/分，血压110/70mmHg。消毒铺巾共计耗时约20分钟，此间生命体征平稳。切皮前给予舒芬太尼5ug，丙泊酚30mg，顺式阿曲库铵5mg。医生切开皮肤后说出血比较多，要求控制血压，我立即手动测量血压（自动为3分钟一次），血压175/98mmHg，立即静推硝酸甘油0.25mg，一分钟后测血压：170/85mmHg，再给予0.5mg硝酸甘油，再测血压：168/75mmHg。此时心率102次/分，改用地尔硫卓1mg（科室只有这两种降压药）静推，血压基本无变化。查血气分析（怀疑CO2潴留）：PH：7.48，ＰＣＯ２:３７ｍｍＨｇ，ＨＢ：１１９ｇ／Ｌ，此时已过去15分钟，台上医生一直说出血比较猛，要求控制血压。考虑该患者长期吸毒，对阿片类药物有抵抗作用，可能为疼痛引起的交感神经兴奋，血压居高不下。于是静推丙泊酚50mg，舒芬太尼10ug，七氟烷加大到2%，丙泊酚泵注300mg/h，瑞芬太尼0.8mg/h。血压降至148/67mmHg。10分钟后血压再次上升到175/88mmHg，心率110次/分。未做处理（降压药作用不大，先观察一下），五分钟后血压195/112mmHg。我直接傻眼了，没得其他降压药可用，阿片类药物作用时间也不长，只有最后一个办法了，把七氟烷开到了8%，五分钟后血压155/78mmHg，十分钟后血压110/55mmHg，心率92次/分，台上医生终于没有说出血猛了。此时手术已经进行了一个小时。考虑到七氟烷8%的浓度长时间吸入不利于苏醒，于是开始慢慢减量，先减到6%，患者血压保持在120-140/60-70mmHg之间，半个小时后减到4%，血压又开始有所回升，最高达到150/80mmHg，将10mg硝酸甘油和20mg地尔硫卓一起稀释为20mg，泵注10mL/h。将血压控制在140/70mmHg以内，一个小时后将七氟烷减到2%，血压又开始回升至150/ 60mmHg，此后一直在130-160/58-80mmHg之间波动，心率一直保持在100/分左右，手术共进行4个小时，出血约500mL，输注晶体５００ＭＬ，胶体５００Ｍｌ，悬浮红细胞４００ＭＬ，尿量２００ｍＬ。手术结束前半小时停七氟烷，推注舒芬太尼１０ｕｇ，曲马多１００ｍｇ，关切口期间患者血压一直在１６０－１７０ｍｍＨｇ之间，术后患者苏醒良好，拔管后一直诉说伤口疼痛难忍，给予地佐辛５ｍｇ，无明显缓解，观察１５分钟，心率９５次／分，血压１７２／７８ｍｍｈｇ，氧饱和度９７％，送回病房。该患者用了镇痛泵：配方：曲马多１０００ｍｇ，地佐辛１０ｍｇ，昂丹司琼８ｍｇ，估计镇痛泵也不会有多大的效果，今天工作太忙，还没有来得及去回访。
讨论：１．吸毒患者的全麻方案，各位战友有没有更好的建议？
　　　２．术中持续高血压的原因？（是否是因为镇痛不足引起？）
　　　３．高浓度七氟烷降低血压的原因？（是因为加深了麻醉还是因为七氟烷对心血管的抑制作用）
　　　４．吸毒患者的术后镇痛有没有更好的方案？

snjx8210

有几个问题先质疑一下：
1、你术前已经问出了吸毒史，为什么不了解吸食的什么毒品？途径？剂量？吸食间隔时间？这对麻醉中的处置很重要。
2、你已经想到了阿片类的抵抗作用，为什么不加大阿片类药物的剂量？
3、术前HB117g,术中出血才500ML，你却输了400ML的悬红？

adamchow1986

结合术后高血压，估计是对opioid不敏感，虽然提倡multimodel analgesia, 大剂量的opioid也存在并发症，但opioid的镇痛效应是NSAIDs无法取代的。锋哥这个病例，大部分吸毒患者propofol用量大，首先propofol不采用TCI而是静推就不好控制效应室浓度，又无脑电监测，麻醉深度就难以判断；术中血压得以控制主要有赖于sevo的依MAC递增的稳定镇静作用和扩血管及一定的镇痛效应,手术得以完成也主要归功于sevo。而nitroglycerin主要扩大静脉，降CVP, 外周动脉由于疼痛交感反应性抵抗其扩血管作用，回心少，心率反射性上调，这个情况在局麻介入手术常见。这个患者术后镇痛肯定有难度，这在术前谈话就要跟他说清楚可能出现镇痛不足，如果大剂量opioid冲击有可能出现痛觉过敏或戒断反应。术后如真出现镇痛不足，首先规劝他以后戒毒，改小剂量meth替代治疗。

hutaishan

吸毒人员为什么对降压药不敏呢，而且对两降压药不敏感不好解释的，手术做了4小时，怎能补液才1000毫升呀尿量才200毫升，是不是有一点少了。

xiaoguoccc

舒芬太尼用的太少了。四五十岁的病人，没有什么恶病质的话，我一般诱导0.5ug/kg，切皮之前还会在给0.5-0.6ug/kg，一般3-4个小时的中-大手术诱导+术中用量一般可达1-1.2ug/kg，但要注意给的时间一定要早，把应激给提前抑制住，术后呼吸遗忘也少，给的晚的话效果不好，而且容易术后呼吸遗忘。你这个病人还是吸毒的，恐怕给的量要更大，5ug  10ug的实在没啥效果。个人经验，仅供参考。望大家分享经验

小丫丫

镇痛不够，丙泊酚也没有调大