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一例长期吸毒患者的全麻体会---难以控制的高血压

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发表于 2013-7-9 21:36:19 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式
患者女性,49岁,体重60kg,吸毒5+年(具体吸的哪种毒品没有详细询问),否认高血压,糖尿病,甲亢等疾病史。术前检查:心电图、胸片未见明面异常,血图分析、血气分析、肝肾功能均无明显异常。拟在全麻下行脊柱结核病灶清除术+椎弓根内固定术。患者入室时生命体征:心率90次/分,血压132/78mmHg,氧饱和度98%。麻醉诱导:咪达唑仑6mg,丙泊酚150mg,舒芬太尼30ug,顺式阿曲库铵10mg,插管顺利,插管后生命体征:心率95次/分,血压95/62mmHg。然后护士导尿,医生摆好俯卧位,共计耗时约10分钟,摆好体位后开泵注丙泊酚:250mg/h,瑞芬太尼0.7mg/h,七氟烷1%吸入。此时心率98次/分,血压110/70mmHg。消毒铺巾共计耗时约20分钟,此间生命体征平稳。切皮前给予舒芬太尼5ug,丙泊酚30mg,顺式阿曲库铵5mg。医生切开皮肤后说出血比较多,要求控制血压,我立即手动测量血压(自动为3分钟一次),血压175/98mmHg,立即静推硝酸甘油0.25mg,一分钟后测血压:170/85mmHg,再给予0.5mg硝酸甘油,再测血压:168/75mmHg。此时心率102次/分,改用地尔硫卓1mg(科室只有这两种降压药)静推,血压基本无变化。查血气分析(怀疑CO2潴留):PH:7.48,PCO2:37mmHg,HB:119g/L,此时已过去15分钟,台上医生一直说出血比较猛,要求控制血压。考虑该患者长期吸毒,对阿片类药物有抵抗作用,可能为疼痛引起的交感神经兴奋,血压居高不下。于是静推丙泊酚50mg,舒芬太尼10ug,七氟烷加大到2%,丙泊酚泵注300mg/h,瑞芬太尼0.8mg/h。血压降至148/67mmHg。10分钟后血压再次上升到175/88mmHg,心率110次/分。未做处理(降压药作用不大,先观察一下),五分钟后血压195/112mmHg。我直接傻眼了,没得其他降压药可用,阿片类药物作用时间也不长,只有最后一个办法了,把七氟烷开到了8%,五分钟后血压155/78mmHg,十分钟后血压110/55mmHg,心率92次/分,台上医生终于没有说出血猛了。此时手术已经进行了一个小时。考虑到七氟烷8%的浓度长时间吸入不利于苏醒,于是开始慢慢减量,先减到6%,患者血压保持在120-140/60-70mmHg之间,半个小时后减到4%,血压又开始有所回升,最高达到150/80mmHg,将10mg硝酸甘油和20mg地尔硫卓一起稀释为20mg,泵注10mL/h。将血压控制在140/70mmHg以内,一个小时后将七氟烷减到2%,血压又开始回升至150/ 60mmHg,此后一直在130-160/58-80mmHg之间波动,心率一直保持在100/分左右,手术共进行4个小时,出血约500mL,输注晶体500ML,胶体500Ml,悬浮红细胞400ML,尿量200mL。手术结束前半小时停七氟烷,推注舒芬太尼10ug,曲马多100mg,关切口期间患者血压一直在160-170mmHg之间,术后患者苏醒良好,拔管后一直诉说伤口疼痛难忍,给予地佐辛5mg,无明显缓解,观察15分钟,心率95次/分,血压172/78mmhg,氧饱和度97%,送回病房。该患者用了镇痛泵:配方:曲马多1000mg,地佐辛10mg,昂丹司琼8mg,估计镇痛泵也不会有多大的效果,今天工作太忙,还没有来得及去回访。
讨论:1.吸毒患者的全麻方案,各位战友有没有更好的建议?
   2.术中持续高血压的原因?(是否是因为镇痛不足引起?)
   3.高浓度七氟烷降低血压的原因?(是因为加深了麻醉还是因为七氟烷对心血管的抑制作用)
   4.吸毒患者的术后镇痛有没有更好的方案?

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发表于 2013-7-9 21:51:59 | 只看该作者
有几个问题先质疑一下:
1、你术前已经问出了吸毒史,为什么不了解吸食的什么毒品?途径?剂量?吸食间隔时间?这对麻醉中的处置很重要。
2、你已经想到了阿片类的抵抗作用,为什么不加大阿片类药物的剂量?
3、术前HB117g,术中出血才500ML,你却输了400ML的悬红?

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3#
发表于 2013-7-10 08:57:24 | 只看该作者
结合术后高血压,估计是对opioid不敏感,虽然提倡multimodel analgesia, 大剂量的opioid也存在并发症,但opioid的镇痛效应是NSAIDs无法取代的。锋哥这个病例,大部分吸毒患者propofol用量大,首先propofol不采用TCI而是静推就不好控制效应室浓度,又无脑电监测,麻醉深度就难以判断;术中血压得以控制主要有赖于sevo的依MAC递增的稳定镇静作用和扩血管及一定的镇痛效应,手术得以完成也主要归功于sevo。而nitroglycerin主要扩大静脉,降CVP, 外周动脉由于疼痛交感反应性抵抗其扩血管作用,回心少,心率反射性上调,这个情况在局麻介入手术常见。这个患者术后镇痛肯定有难度,这在术前谈话就要跟他说清楚可能出现镇痛不足,如果大剂量opioid冲击有可能出现痛觉过敏或戒断反应。术后如真出现镇痛不足,首先规劝他以后戒毒,改小剂量meth替代治疗。

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4#
发表于 2013-7-10 19:14:33 | 只看该作者
吸毒人员为什么对降压药不敏呢,而且对两降压药不敏感不好解释的,手术做了4小时,怎能补液才1000毫升呀尿量才200毫升,是不是有一点少了。

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5#
发表于 2013-7-10 20:22:23 | 只看该作者
舒芬太尼用的太少了。四五十岁的病人,没有什么恶病质的话,我一般诱导0.5ug/kg,切皮之前还会在给0.5-0.6ug/kg,一般3-4个小时的中-大手术诱导+术中用量一般可达1-1.2ug/kg,但要注意给的时间一定要早,把应激给提前抑制住,术后呼吸遗忘也少,给的晚的话效果不好,而且容易术后呼吸遗忘。你这个病人还是吸毒的,恐怕给的量要更大,5ug  10ug的实在没啥效果。个人经验,仅供参考。望大家分享经验

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6#
发表于 2013-7-10 20:51:53 | 只看该作者
镇痛不够,丙泊酚也没有调大

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7#
发表于 2013-7-10 20:52:41 | 只看该作者
回复 2# snjx8210


    版主,对于你说的第三条,我不赞成。不要滥输血,没必要输血的。

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8#
发表于 2013-7-10 22:32:57 | 只看该作者
输血一定要按照指南来哦,再就是术中静吸复合麻醉的效果还是不错的,超前镇痛和术后多模式镇痛值得提倡。

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9#
发表于 2013-7-11 10:13:16 | 只看该作者
应该是镇痛不足。瑞芬的维持量常规为0.05-0.15ug/kg/min。1对于长期吸食毒品的人群量应加大。术中出现血压突然升高,应首先观察其与手术操作的关系。2既然考虑到是疼痛引起,不应应用硝甘,因其对小静脉扩张,对小动脉作用轻微。而疼痛引起的血压变化是外周血管和内脏血管收缩。3术后镇痛应采用多模式。

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10#
发表于 2013-7-11 15:23:01 | 只看该作者
有个老师给我讲过他带下面的人做手术,下面的人错把配泵的5只舒芬当一只舒芬用了,然后不知道就全部用掉了,后来快结束才发现舒芬没了,但是病人醒的很快,说太舒服了。
了解才知道病人是吸毒的。从这个方面能看出来病人对阿片类药物的需求,你的镇痛药太少,而且大剂量的sev对苏醒的影响不大,大剂量的丙泊酚才是苏醒最要命的。

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11#
 楼主| 发表于 2013-7-11 21:00:30 | 只看该作者
回复 2# snjx8210


   这个患者不是我的病人,是从其他手术间转到我这边的,上了麻醉过后同事才告诉我是个吸毒患者。因为从来没有遇到过吸毒患者上全麻的,因此也不知道患者对阿片类药物的抵抗作用到底有多强,所以不敢贸然的加太大剂量的阿片类药物,怕影响患者的苏醒。至于输血这个问题,我是不主张输的,但是外科医生强烈要求输血,说什么回了病房之后就拿不到血了,很多时候有些原则没办法坚持的!

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12#
 楼主| 发表于 2013-7-11 21:02:28 | 只看该作者
回复 3# plexia


   我们这边用硝酸甘油都是5mg稀释成20ml,首次剂量为1ml,也就是0.25mg,效果不佳再加量,这个患者硝酸甘油和地尔硫卓都不起效,千真万确。

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13#
 楼主| 发表于 2013-7-11 21:13:45 | 只看该作者
回复 4# adamchow1986


   感谢你的关注,我很赞同你的看法,因为你的想法和我一样。当初我也考虑为镇痛不够引起交感神经兴奋,继而血压持续过高。术中我追加过几次常规剂量的舒芬太尼,基本上没有效果。但是如果加大剂量,要加到多少剂量才会有效?这个真没有经验,正如你所说,大剂量的阿片类药物也会引起严重的并发症。而丙泊酚我是以300mg/h泵注,患者体重60kg,镇静已经足够,我并不赞同通过过度镇静来达到镇痛的效果,毕竟任何药物用量过大都会有副作用的。所以想通过用高浓度的七氟烷来达到一个镇痛的作用,毕竟吸入麻醉代谢要快得多,而且麻醉深度也有保障。关于术后镇痛,预防性镇痛我是做了的,术前结束前10分钟给了10ug的舒芬太尼,对于一般的患者这样的剂量已经能够取得很好的镇痛效果了,但是对于该患者基本无效,但是我又不能贸然的加太大剂量,毕竟安全最重要,因此只有让她痛了!

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14#
 楼主| 发表于 2013-7-11 21:14:37 | 只看该作者
回复 5# hutaishan


   术中高血压的患者是要控制输液量的,输液过多很容易造成肺水肿!

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15#
 楼主| 发表于 2013-7-11 21:20:31 | 只看该作者
回复 6# xiaoguoccc


   这个患者诱导舒芬太尼的诱导剂量30ug,并不小,再者我们术中是会泵注瑞芬太尼的,这个患者切皮之前我是给了10ug舒芬太尼和30mg丙泊酚,如果对于一般的患者,这样的处理是不会存在太大的应激反应了,但是这是个吸毒患者,加大剂量应该加到多少才起到满意的镇痛效果呢?没有遇到过,所以不敢贸然加太多,毕竟阿片类药物也会有副作用!

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