基层医院的一例脑外科病人术后死亡

pingchi1983

大家好,今天上班接值班的手术,有一台脑硬膜外血肿清除术，接手时患者血压44/22mmhg，心率117次/分，窦性心律。值班医生用肾上腺素泵维持，并已经加压给血5U，当时外科工作接近收尾，我们的任务是保证血压，送到ICU，我看到已经有两条静脉通道，摸出股动脉搏动较强，穿刺另一侧股静脉，三条通道齐输胶体液，并等待血库拿血。我看看指氧饱和度间断显示100%，觉得血压无创测量不可信，就选用股动脉穿刺（患者双臂肿胀，桡动脉摸出不到，骨科医生已经排除骨筋膜室综合征），结果测量22/10mmhg，这些过程中，氧饱和度显示73%，而心率开始下降，5分钟降107次/分，10分钟后降到76次/分，这时血到，开始输血，而外科已经开始缝皮。
期间我做了一个血气分析，但结果没出来就匆忙搬病人去ICU，运送中，我摸颈动脉摸不到，到了那里，已经没心跳了，赶紧除颤，心肺复苏，但为时已晚。
回到科室，血气赫然提示：K6.1mmol/l，代谢性酸中毒，PCO2   73.6mmhg
大家请原谅，交班的值班医生觉得这个病人成算没多大，就走人了，可我觉得这个病人从我手上循环恶化，还是蛮可惜的，请多多指教我这个住院医生。

pingchi1983

刚开始接班，建立三条通道时，血压一度升到60/30mmhg，后来最低好像是37/12mmhg，再后来就测不出拉。但心率仍有70多次，是不是那会儿就该给肾上腺素，并且胸外按压？只是当时一味想着无创不准，看有创。

rextao

就你这个病人来说，血气没有出来就盲目的送往ICU是相当危险的，手术室抢救设备和药品齐全
引用你的病人当时的情况：“我看看指氧饱和度间断显示100%，觉得血压无创测量不可信，就选用股动脉穿刺（患者双臂肿胀，桡动脉摸出不到，骨科医生已经排除骨筋膜室综合征），结果测量22/10mmhg，这些过程中，氧饱和度显示73%，而心率开始下降，5分钟降107次/分，10分钟后降到76次/分，这时血到，开始输血，而外科已经开始缝皮。”这个时候的检测显示已经很明显的证明患者的灌注很差了 心跳马上就要停了 你不该在这个时候转运病人 至少要处理之后患者血压心率平稳 SPO2达%95以上时转运 ····

rextao

对了 当时有没有2线的主治值班 如果有的话 这个时候你应该把他叫过来帮忙 这个时候千万不能自己冒险····

wyx267

在病人情况很差的条件下就匆忙的送往ICU,缺乏危重患者离开手术室的条件,患者在术中低血压,心动过速,如果能排除术中或术前大量出血的情况,最好能迅速进行动脉血气分析,特别是在使用了强效心血管活性药物维持治疗后还不能纠正或缓解,就应该特别重视到是否发生了代谢性酸中毒.在各型酸碱平衡紊乱中特别是在外科手术中代谢性酸中毒及为常见.
患者心率逐渐减慢时就因高度考虑患者的病情已经进入了危险时刻,此时麻醉大夫最好能够足量及时的使用心血管活性药物进行治疗,而非单纯的急于送患者出手术室,如果条件允许的话我建议在术中能动态检测呼吸末二氧化碳分压,
即刻的血常规检查也可迅速的判明是否低血压的发生是因为大量出血而造成的.该病人在处理循环问题上有点不够完善.有些单一,对病理生理过程认识不是很充足.

pingchi1983

谢谢两位的指点,当时患者出血较多,考虑失血性休克。且出手术室时呼吸末二氧化碳为28，rextao说的很对，当时应该加大肾上腺素的剂量，让心脏收缩力再强些，心率再快些，并且能推一点葡萄糖酸钙，预见性的挂半瓶碳酸氢钠就更好了……

fzj7056198

单纯脑硬膜外血肿的病人出血不会很多啊,是不是还复合有其它的创伤,导致的失血性休克,再者输血4个U后我们常规给1支10%的葡萄糖酸钙10ML,长时间的低血压病人也常规给5%的碳酸氢钠2ML/KG(我们的条件是不能做血气),循环不稳的情况下搬动病人更容易出现循环波动,甚至出现心跳骤停,而这个病人就出现了心跳骤停(当然也不全是这个原因).

陈针

这个病人你介绍的很不详细，年龄，体重和其他的检查，什么都没说，术中出血多少也没有，如果没出多少血的话，那么你的这个血压是很有问题的，是不是合并了别的损伤呢，脑干没有问题吗？一般的要是单纯的硬膜外血肿的话，不会这么列害吧。好好详细的介绍一下病人的情况和术中的情况吧

柳叶刀007

麻醉病人术中交接班，是最不合理的一项制度，应该取消。时间长的手术主任可以安排一名麻醉医师，短暂的替换一下主麻，喝水、吃饭、解手。

henjiu

对因处理，是失血、脑干损伤、补液不足？
接手时患者血压44/22mmhg，心率117次/分，用肾上腺素泵维持，时间多长？
“结果测量22/10mmhg，这些过程中，氧饱和度显示73%，而心率开始下降，5分钟降107次/分，10分钟后降到76次/分”，此时应警惕心跳骤停，积极准备复苏。
“期间我做了一个血气分析，K6.1mmol/l，代谢性酸中毒，PCO2   73.6mmhg”，可能那时心跳已停。
  交接班补仔细，未能及时发现和处理问题，尤其把时间花费到穿刺上，而不是积极准备抢救的药品和补液输血，盲目转运病人 ......

ilonger

患者的灌注很差，心跳马上就要停了，不该在这个时候转运病人，至少要处理之后患者相对平稳后转运。
等血不到时，其他液体可以加速输，保证充足的容量，延长心跳停止时间，停了恢复更麻烦。同时稀释了了血液，钾也不会这么高
血压22/10mmhg，其实没有血压，只是心脏无效收缩
PCO2   73.6mmhg心脏功能不好，CO2不能排除，此时ETCO2往往低
是否及时上报上级医生，科领导，同时不应该放走交班的值班医生，一起抢救

aneser

晶体和胶体的补充量是多少

wrg123

大家好,今天上班接值班的手术,有一台脑硬膜外血肿清除术，接手时患者血压44/22mmhg，心率117次/分，窦性心律。值班医生用肾上腺素泵维持，并已经加压给血5U，当时外科工作接近收尾，我们的任务是保证血压，送到ICU，我看到已经有两条静脉通道，摸出股动脉搏动较强，穿刺另一侧股静脉，三条通道齐输胶体液，并等待血库拿血。我看看指氧饱和度间断显示100%，觉得血压无创测量不可信，就选用股动脉穿刺（患者双臂肿胀，桡动脉摸出不到，骨科医生已经排除骨筋膜室综合征），结果测量22/10mmhg，这些过程中，氧饱和度显示73%，而心率开始下降，5分钟降107次/分，10分钟后降到76次/分，这时血到，开始输血，而外科已经开始缝皮。
期间我做了一个血气分析，但结果没出来就匆忙搬病人去ICU，运送中，我摸颈动脉摸不到，到了那里，已经没心跳了，赶紧除颤，心肺复苏，但为时已晚。
回到科室，血气赫然提示：K6.1mmol/l，代谢性酸中毒，PCO2   73.6mmhg
大家请原谅，交班的值班医生觉得这个病人成算没多大，就走人了，可我觉得这个病人从我手上循环恶化，还是蛮可惜的，请多多指教我这个住院医生。
脑外伤病人,什么样的外伤,出血这样严重:接手时患者血压44/22mmhg，心率117次/分，窦性心律。值班医生用肾上腺素泵维持，并已经加压给血5U，当时外科工作接近收尾，我们的任务是保证血压，送到ICU，我看到已经有两条静脉通道，摸出股动脉搏动较强，穿刺另一侧股静脉，三条通道齐输胶体液，并等待血库拿血。是帽状腱膜层撕脱吗?如果单纯的脑外伤病人颅内压高脑疝形成压迫延髓生命中枢,可能出现此种情况,但硬膜外血肿的病人,在血肿清除后经快速补液,病人的血压应该好转,该病人可能合并有其它外伤,麻醉医生在经过快速补液后病人的血压没有好转,应该提示手术医生,病人的情况,请相关科室会诊,手术止血.还有病人血压44/22mmhg，心率117次/分，窦性心律.在血压没有纠正的情况下盲目搬运\动病人,可能引起病人心跳骤停.应该就地复苏,而不是保证血压，送到ICU.所以病人在运输中死亡是再所难免的

gongxh76213

回复 1# pingchi1983


    股动脉搏动较强，血压测出44/22mmHg,数据互相不支持啊，
另外，这样的情况麻醉交接却很粗糙，令人不解！

gongxh76213

血流动力学不稳定的情况下搬运患者很容易发生心跳骤停，所以我们都会在搬运到转运床上后检查生命体征、血管活性药物管路、确认没有恶化，在麻醉医生同意后进行转运患者。转运途中持续监测HR、SPO2以策安全。