麻醉医生的地盘

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美托洛尔Metoprolol
[药理]
药效学
参见盐酸普萘洛尔， 但主要使β1受体的活动处于抑制状态。
药动学
口服吸收迅速完全，＞95％，生物利用率为 50％。吸收后迅速入细胞外组织，并能通过血脑屏障及胎盘。蛋白结合率低，约 10％。口服 1.5小时血药浓度达峰值，最大作用时间为 1—2小时。血压的降低与血药浓度不平行，而心率的减少则与血药浓度呈直线关系。T1／2为 3—4小时，老年人延长至 5小时，肾功能不全时无明显改变。在肝内代谢，经肾排泄，尿内以代谢物为主，仅少量(3—10％)为原形物。不能经透析排出。
[药理作用]
本品为选择性β1肾上腺素受体阻滞药，无内源性拟交感活性。因此，对抑制异丙基肾上腺素诱发的心动过速要比普萘洛尔弱，但降低运动心率的作用却比内源性拟交感活性的β受体阻滞药强。通过降低心脏作功达到减少心肌需氧的作用。此外，还具有延长心肌不应期、窦房结恢复时间、右房至希氏束的传导时间和房室结不应期的电生理特性。
药动学
口服吸收完全，口服吸收率＞ 90％，但因肝脏首过效应强大，使生物利用度约下降50％。血浆蛋白结合率仅12％，表观分布容积为5.6L/kg，口服1～2h后β受体阻滞作用达到高峰，作用持续时间可达24h，消除半减期通常为3～4h，消除率在43.2～92.4L/h之间，有效血药浓度为0.05～0.1μg／ml。经肝脏代谢后主要以无活性代谢产物的形式从肾脏排泄。本品血药浓度的个体差异较大。
[药理作用]本品系选择性的β1受体阻滞药，其抗β1受体的活性和膜稳定的特性与噻吗洛尔相同。降眼压作用被认为是抑制房水产生的结果。
[适应症]
用于治疗心绞痛、心律失常、高血压、甲状腺机能亢进、嗜铬细胞瘤、心肌梗塞，指证同盐酸普萘洛尔。
适用于轻、中型高血压，其降压效果至少与拉贝洛尔、地尔硫卓、硝苯地平和氯噻酮一样有效。尤适用于伴有哮喘或糖尿病患者的高血压。用于稳定劳累型心绞痛，可降低心绞痛发作频率和硝酸甘油用量，提高运动耐量，均与等量普萘洛尔、氧烯洛尔和维拉帕米和硝苯地平一样有效。可用于治疗心肌梗死和急性心肌缺血，具有缓解胸痛、缩小梗死面积、降低心梗后快速型心律失常的发生及死亡率的作用。也可治疗心律失常、特发性扩张型心肌病、低血压性心脏扩大和心力衰竭伴有心动过速者。
用于治疗开角型青光眼。
[用法与用量]
1．口服成人常用量：开始一次 25—50mg，一日 2—3次，以后按需要可增加至一日 450mg，分 3次服。
2．静脉注射用于心律失常，首次 2.5mg，最大量 5mg，以每分钟 1—2mg速度注入，根据需要及耐受程度 5分钟重复一次，总量不超过 10—15mg。
[制剂与规格]酒石酸美托洛尔片50mg
酒石酸美托洛尔注射液5ml：5mg
剂量个体差异大,注意个体化.(1).高血压:开始每日一次100mg,维持量每日一次100-200mg,必要时增至日400mg,早晚分服.(2).用于心绞痛,每日100-150mg,分2-3次服,必要时增至日150-300mg.(3).心律失常:静注,开始5mg(每分1-2mg),隔5分钟重复注射,一般总量10-15mg.
[用法及用量]口服，每次50～100mg，早晨顿服或分2次口服，如疗效不满意可增加剂量，但每日用量不超过300mg。
静脉注射，5mg溶于25％葡萄糖溶液20ml中缓慢推注，每次间隔时间为2min或5min。
与其他β受体阻滞药一样，不能突然停用本品，否则会加重心绞痛发作，甚至发生心肌梗死。
[剂型与规格]片剂：50mg/片，100mg／片。注射剂：5mg/2ml。
[商品名]倍他乐克，Betaloc(阿斯特拉制药公司)。
[用法及用量]滴眼，每次1～2滴，每日2次(滴眼后6h产生最大降压效果)。
[剂型与规格]滴眼剂：2％，5ml/支。
[禁用慎用]
参见盐酸普萘洛尔。
糖尿病,甲亢及孕妇慎用.2,3度房室传导阻滞,严重心动过缓及对洋地黄无效的心衰病人忌用.
对明显心动过缓、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、心源性休克和严重心力衰竭者禁用。心脏功能失代偿的病人，不应使用本品。
对胰岛素依赖型糖尿病、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘和周围血管病者应减少剂量，严密观察。
孕妇服用本品可增加其清除率，影响胎儿和新生儿。因此，妊娠和哺乳期间妇女应慎用。
心衰、心动过缓、支气管哮喘患者禁用。
[给药说明]
①显著窦性心动过缓(心率＜45次／分钟)、房室传导阻滞、低血压、心力衰竭时禁用。②过去无心力衰竭史者长期用本品，可能出现心力衰竭征象，宜加用强心药和(或)利尿药，心衰症状继续则停药。③本品能选择性阻滞 β1受体，慎用于有支气管痉挛患者，由于β1受体的选择性阻滞并非绝对，一般仅用小量，并及时加用 β2激动药。④大手术之前应否停用β阻滞剂意见尚不一致，β受体阻滞后心脏对反射性交感兴奋的反应降低，使全麻和手术的危险性增加，但可用多巴酚丁胺或异丙肾上腺素逆转。⑤甲状腺机能亢进时应用，可使一些症状如心动过速被掩盖，疑有发生甲亢可能时应避免骤然停用，以致发生甲状腺危象。⑥冠心病患者用本品时不宜骤然停药，否则可出现心绞痛，心肌梗塞或室性心动过速。长期用本品者撤药时用量须逐渐递减，至少要经过 3天，一般需 2周。
与其他β受体阻滞药一样，不能突然停用本品，应在7～10日内逐步撤除，否则会加重心绞痛发作，甚至发生心肌梗死。
进行全身麻醉的病人，最好在麻醉前48小时停服。
支气管哮喘的病人，应该同时给β2激动药，剂量可按本品的用量调整。
[不良反应]
①神经系统：疲乏和眩晕占 10％，抑郁占 5％，其他有头痛、失眠、多梦；②心血管：气短和心动过缓占 3％，其他有肢端冷、雷诺现象、心力衰竭少见；③呼吸系统：肺内哮鸣不到 1％；④胃肠：腹泻占 5％，恶心、胃痛、便秘＜1％；⑤瘙痒症＜1％。理论上讲抑制 β2受体所致不良反应较轻。因脂溶性及较易透入中枢神经系统，故该系统不良反应较多。
个别病例有胃部不适,眩晕,头痛,嗜睡,失眠.心动过缓。
常见有疲乏(6.2％)、眩晕(3.8％)和头痛(3.6％)，一般均为短暂的，仅有7％的患者需停药。心脏方面的表现较少见，如低血压、心动过缓、房室传导阻滞和充血性心力衰竭。
有报告发生Peyronie病。
部分病人可有轻微上腹不适、倦怠或睡眠异常，长期应用后可消失。偶见非特异性皮肤反应和肢端发冷。
[相互作用]
参见盐酸普萘洛尔。
本品与利尿药或其他抗高血压药物合用，可增强其降压作用。与地高辛合用，有利于控制心衰伴心动过速。与维拉帕米合用，可提高美托洛尔的血药浓度。
苯巴比妥及异烟肼使美托洛尔的清除增多并减低它们在周身的利用率。
西咪替丁为一种强效肝微粒体酶抑制剂，可降低普萘洛尔、拉贝洛尔、美托洛尔等药物在肝内的代谢，延迟这些药物的排泄，导致其血药浓度明显升高。因而，合并用药时需减少上述药物的剂量以免引起药物不良反应。


                             阿替洛尔Atenolol
[药理]
药效学
参见盐酸普萘洛尔， 但主要使β1受体的活动处于抑制状态。
药动学
口服吸收约为50％。小剂量可通过血脑屏障。蛋白结合率6－10％。服后2－4小时作用达峰值，作用持续时间较久。半衰期为6-7小时，主要以原形自尿排出。在血液透析时可予以清除。
盐酸普萘洛尔药效学：本品有肾上腺素β受体部位竞争性地抑制儿茶酚胺的作用。通过减弱或防止β受体兴奋而使心脏的收缩力与收缩速度下降,通过传导系统的传导速度减慢,使心脏对运动或应激的反应减弱。因此，用于心绞痛的治疗，减低心肌氧耗，增加运动耐量。由于阻滞心脏起搏点电位的肾上腺素能兴奋故用于治疗心律失常。可能本品通过中枢、肾上腺素能神经元阻滞、抗肾素活性以及心排血量减低等降低血压，适用于治疗高血压。由于本品能拮抗儿茶酚胺效应，也用于治疗嗜铬细胞瘤及甲状腺机能亢进，使β1和β2受体的活动均处于抑制状态。
[药理作用]
本品为长效、选择性β1肾上腺素受体阻滞药，其心脏选择性作用明显强于美托洛尔，而对血管及支气管平滑肌的β2受体抑制较弱。无内源性拟交感活性，无膜稳定性，也无抑制心肌收缩力的作用。本品可降低高血压患者的血压，减轻由运动所致的血压增高。同时，通过减低心率(8％～34％)和心率、血压乘积(9％～40％)，减少心绞痛发作的严重程度和频率，改善急性心肌梗死患者的耗氧指数。因此早期应用该药可缩小心肌梗死面积和预防再梗死，长期应用可降低心肌梗死或卒中的死亡率。
药动学
口服后吸收率达50％～60％，血药达峰时间为2～4h。生物利用度约60％，血浆蛋白结合率约46％，表观分布容积为0.8L／kg。体内分布广泛，极少量进入脑部，能迅速透过胎盘，可积聚于乳汁，但婴儿血药浓度含量甚微。肾功能正常的成年患者消除半减期约5～7h，总清除率约为6L／h(100ml／min)。儿童清除半减期较短(4、5h)。吸收后的药物约46％以原形由尿中排出。肾功能异常者清除率降低，主要与肾小球滤过率有关。
[适应症]
用于治疗心绞痛、心律失常、高血压、甲状腺机能亢进、嗜铬细胞瘤、心肌梗塞，指证同盐酸普萘洛尔。
适用于各种原因所致的中、轻度高血压病，包括老年高血压病和妊娠期高血压。最大降压作用发生在治疗开始2周内。临床适用于缺血性心脏病的治疗，包括不稳定型心绞痛，尤适用于治疗稳定型心绞痛。可降低心绞痛发作频率和严重程度，减少硝酸甘油用量，改善运动耐力和ST段压低，具有明显疗效，对伴或不伴有心肌缺血证据的高血压患者，长期应用本品可降低心肌梗死或卒中的死亡率。而且，对确诊或疑有心肌梗死者，早期应用本品也可降低心血管病的死亡率和非致命性心脏骤停及再梗死的发生率。本品可用于防治室上性心动过速、持续性阵发性反复发作性室上性心动过速及室性心律失常，也可降低冠脉术后室上性心律失常和房颤发生率。对青光眼也有效。
[用法与用量]
口服成人常用量：开始每日 12.5—25mg，一次服，2周后按需要及耐受量增至 50—100mg。肾功能损害时，肌酐清除率每分钟＜15ml/1.73平方米者，隔天给50mg，每分钟 15—35ml/1.73平方米者，每天最多 50mg。
用于心绞痛，每次 12.5—25mg，一日 2次，可渐增至每日总量 150mg。
用于高血压，每次 25mg，一日 1—2次，可渐增至每日总量 200mg。
[制剂与规格]阿替洛尔片(1)12.5mg(2)25mg
口服: 用于心绞痛,每日1次0.1g,或每次25-50mg,一日2次;用于高血压:每日一次50-200mg;青光眼用4%溶液滴眼.
[用法及用量]口服，一般每次50～100mg，每日1次。用于心绞痛，每次25～100mg，每日1次。视病情而调整给用剂量；用于高血压，每次50～200mg，每日1次。
静脉注射，初始剂量2.5～5mg溶于25％葡萄糖液20mL中稀释，按1mg／min速度静注，如无效，5min后可重复给药，最大给药剂量为10mg。静脉滴注，初始剂量为0.15mg／kg，大于20min滴完，如需要，间隔12h可重复给药1次。青光眼患者用4％溶液滴眼。
对哮喘患者不作为首选治疗。
本品应用过程中，不能突然停药，以免发生停药后综合征。
[剂型与规格]片剂：50mg／片，100mg／片。注射剂：5mg/2ml。
[禁用慎用]
参见盐酸普萘洛尔。
严重肾功能减退者(肌酐清除率＜ 0.5845ml/秒/1.73平方米)需调整给药剂量。
对儿童、严重心力衰竭者不主张应用。
对进行血透的患者，每次透析后应当日服50mg。
对心脏储备功能不良者使用本品时也必须小心。
显著心动过缓、房室传导阻滞和心源性休克患者禁用。
[给药说明]
①本品的临床效应与血药浓度可不完全平行，剂量调节以临床效应为准；②肾功能损害时剂量须减少；③有心力衰竭症状的患者用本品时，应先给洋地黄苷或利尿药，如心力衰竭症状仍存在，应逐渐减量停用；④本品的停用过程至少 3天，长可达 2周，如有撤药症状，如心绞痛发作，则暂时再给药，待稳定后渐停用；⑤与饮食共进不影响其生物利用度。
本品应用过程中，不能突然停药，以免发生停药后综合征。
[不良反应]
①心动过缓(＜50次／分钟)、精神抑郁、手足冷、呼吸困难，脚肿较少见；②罕见的有皮疹、关节痛、胸痛等。
心动过缓,周身性红斑狼疮样反应,多关节病综合症,性功能障碍.大剂量可有心脏停博,可引起死亡.
主要有：①心动过缓，发生率为0.6％～10％。②肢端发冷或雷诺现象，2％～35％。③胃肠道症状，0.5％～30％，表现为恶心、腹泻及胃部不适。④疲乏或虚弱，1％～51％。⑤恶梦或睡眠障碍，占6％～26％。⑥头痛，1％～18％。⑦性功能障碍，1％～14％。通常认为本品发生的副作用较轻，且常见于初期治疗阶段，但一般不影响继续治疗，仅有3％～6％的患者需停止用药。心肌梗死患者静注本品后可出现低血压和心动过缓。
[相互作用] 参见盐酸普萘洛尔。
本品与利尿药、钙拮抗药或血管紧张素转换酶抑制药合用，可增强其降压作用。本品与Ⅰ类抗心律失常药物或维拉帕米合用时必需谨慎，

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硝苯地平Nifedipine
[药理]
药效学
本品为一仲钙离子内流阻滞剂或慢通道阻滞剂，阻滞钙离子经过心肌或平滑肌细胞膜面的通道而进入细胞内，由此引起周身血管，包括冠状动脉(正常供血区或缺血区)的血管张力减低而扩张，因而可以降低血压，增加冠状动脉血供。并能抑制自发或麦角新碱所引起的冠状动脉痉挛。另一方面能抑制心肌收缩，使心肌作工减低，耗氧量减少，缓解心绞痛。治疗用量时对窦房结与房室结功能影响小。给本品后血压下降时可有反射性心率加速。心功能正常者给药后心脏指数略增，左心室喷血分数(LVEF)、左室舒张期末压(LVEDP) 及左室舒张期末容积(LVEDV)不变; 心功能不良者则给药后LVEF 略增而左室充盈压减低。
药动学
口服胃肠道吸收良好, 达90％左右，舌下含服吸收也快。蛋白结合率约90％, 口服30分钟血药浓度达高峰, 舌下或嚼碎服达峰时间提前。在10～30mg剂量范围内随剂量而增高, 但不受剂型与给药途径的影响。口服15分钟起效, 1～2小时作用达高峰, 作用持续4～8小时; 舌下给药2～3分钟起效, 20分钟达高峰。半衰期呈双相,半衰期α2.5～3小时, 半衰期β为5小时,半衰期受剂量影响。在肝脏代谢,产生无活性代谢产物, 80％以肾排出, 20％随粪便排出。
[药理作用]  本品为二氢吡啶类钙拮抗药。该类药物主要抑制心肌及血管平滑肌细胞膜钙贮存部位的贮钙能力或与钙结合的能力，使细胞膜动作电位2相时钙离子经慢通道内流进入肌细胞的量减少，因而导致心肌及血管平滑肌细胞内缺钙，不能有效收缩，表现为心肌收缩力减弱、耗氧量减少、心率减慢、血管平滑肌松弛、外周小动脉扩张、周围阻力降低、血压下降及冠状动脉扩张，缓解冠状动脉痉挛，增加冠脉流量及心肌供氧量。本品对血管平滑肌具一定选择性，对心脏的直接负性变时性作用较弱，故全身给药时不引起心率减慢，而表现为心率反射性增加。
药动学
本品口服吸收良好，吸收率大于70％，达峰时间为1～2h，血浆蛋白结合率为90％，大多经肝脏代谢后由肾脏排出，其代谢具多态性，有快慢两种代谢类型，消除半减期为2～4h。本品缓释制剂达峰时间延长，其表观消除半减期为17h。本品血药浓度与效应间关系遵循S形最大药物效应方程，舒张压下降的有关参数：斜率指数为1.6±0.7，最大下降3.3±0.9kPa，产生一半最大效应的药物浓度为28.1±6.8ng/ml。
[适应症]
用于治疗高血压、心绞痛。包括冠状动脉痉挛所致的心绞痛和变异型心绞痛、冠状动脉阻塞所致的典型心绞痛或劳力性心绞痛。
本品适用于各种类型高血压病及肾性高血压的治疗，对顽固性、重度高血压及伴心力衰竭的高血压患者也有较好疗效。本品也适用于防治心绞痛，特别是变异型心绞痛和冠状动脉痉挛所致心绞痛。由于本品对呼吸功能无不良影响，故适用于患有呼吸道阻塞性疾病的心绞痛患者。对这两类疾病本品目前均为首选良药，尤其是缓释制剂产生反射性心动过速的不良反应较轻，1日服药1～2次，更为患者带来方便。此外，本品亦可用于治疗尿道梗阻或防治运动性哮喘。
[用法与用量]
成人常用量口服，开始一次 10mg，每日 3次，渐增至最大疗效而能耐受，剂量的增加每隔 1—2周进行 1次。住院患者可每隔 4～6小时增加 1次，每次 10mg。若按症状的发生次数和严重程度作为衡量疗效的标准，则剂量调整可以在 3天内完成，但必须严密观察监护。成人单剂最大量为 30mg，1日内总量不超过 120mg。
[制剂与规格]硝苯地平片10mg 硝苯地平胶囊5mg
口服,一次5-10mg,一日3次;急用可舌下给药10mg;对慢性心律衰竭,每6小时20mg;咽部喷药,每次1.5-2mg,喷3-4下.
[用法及用量]口服，每次10～20mg，每日3～4次。对急需降压或心绞痛发作时可舌下含服10mg，5～10min内生效。硝苯地平缓释片口服每次30～60mg，每日1次。
少数患者初次服用本品后有首剂现象，表现为头痛、眩晕 心绞痛或心肌梗死、急性尿潴留等，故对心功能减退患者应慎用，一旦发生心肌缺血症状应立即停药。
日剂量大于120mg时，突然停药会产生撤药综合征，主要表现为心绞痛的复发或频繁发作。其原因与心肌细胞长期缺钙后对钙处于高敏状态，一旦停药，正常量钙离子进入细胞内即可产生过量的反应。
长期服药宜与利尿剂合用。
[剂型与规格]片剂：5mg／片，10mg／片。缓释片：30mg／片，60mg/片，90mg/片。
胶囊剂：5mg／粒。
硝苯地平缓释片[用法及用量]：
用于心绞痛，每日二次，每次一片。必要时可增加至每日二次，每次二片。
用于高血压。每日二次，每次一片。必要时可增加至每日二次，每次二片。最好在饭前或饭后服用，每次服用时间间隔不得少于 4小时。对肝、肾功能不全的病人，所开处方应谨慎，剂量应有所减少。
[禁用慎用]
(1)啮齿类动物实验发现有致畸胎作用，人体研究尚不充分，在孕妇应用必须权衡利弊。
(2)在乳母的临床研究尚不够充分，服用本品者最好不授乳。
(3)在老年人本品的半衰期可能延长，应用须加注意。
(4)严重主动脉瓣狭窄、肝或肾功能不全患者须慎用。
心功能减退患者应慎用，孕妇、心源性休克者忌用。
对乙酰水杨酸和其它合成前列腺素抑制剂有过敏反应的病人，应慎用此药。
严重低血压者慎用。
[给药说明]
①长期给药不宜骤停，以避免发生停药综合征而出现反跳现象，如心绞痛发作；②用药后注意是否有降压后出现反射性交感兴奋而心率加快以致加剧心绞痛；③用药后，后负荷降低，也被用于治疗心力衰竭，但仅适用于高血压、冠心病所致的左心衰竭，用时还得注意有否心肌抑制的表现；④与西咪替丁同用时本品的血药浓度峰值增高，须注意调节剂量。
服药期间必须经常测血压和做心电图检查，在开始用药而决定剂量的过程中以及从维持量加大用量时尤须注意。
少数患者初次服用本品后有首剂现象，表现为头痛、眩晕 心绞痛或心肌梗死、急性尿潴留等，故对心功能减退患者应慎用，一旦发生心肌缺血症状应立即停药。
日剂量大于120mg时，突然停药会产生撤药综合征，主要表现为心绞痛的复发或频繁发作。其原因与心肌细胞长期缺钙后对钙处于高敏状态，一旦停药，正常量钙离子进入细胞内即可产生过量的反应。
长期服药宜与利尿剂合用。
[不良反应]
(1)反应短暂而较多见的是踝、足与小腿肿胀，用利尿药可消退；较少见的是呼吸困难、咳嗽、哮鸣、心跳快而重(由于降压后交感活性反射性增强；罕见的是胸痛(可出现于用药后 30分钟左右)、昏厥(血压过低所致)、胆石症、过敏性肝炎。
(2)反应持续出现而须加注意的有；眩晕、头昏、脸红及热感、头痛、恶心。
(3)逾量时可出现低血压，此时应停药观察，必要时用血管收缩药。
白细胞减少,颜面或皮肤潮红,心悸,心动过速.个别病例舌根或口周麻木,口干,出汗,头痛,恶心,浮肿,男性乳房增大,视物模糊.个别病例出现心肌梗塞,皮肤坏死,局部组织损伤.可引起肝损害.
一般较轻，主要有头痛、乏力、颜面潮红、心悸、嗜睡、眩晕、恶心、呕吐、口干、便秘、食欲减退、腿部痉挛、舌根麻木、牙龈肿胀等。长期服用可能引起水钠潴留，水肿，多发生于踝部，偶见于脸部及眶周；剂量过大时可引起心动过缓及低血压。
也有报告发生暂时性视网膜缺血者。有报告发生易激动、震颤、好斗、抑郁、小腿及手部肌肉严重挛缩、恶梦及幻视。
此药可致肝脏损害。有报告此药可致肾功能不全、粒细胞减少者。
有报告发生末梢水肿，特别是小腿。有发生红斑伴疼痛及水肿、对光敏感及周身大疱疹。
有报告此药使患者在运动时出现双眼视物不清。有发生牙龈增生者，它与环孢素(Ciclosporin)合用则牙龈增生的发生率更高。有发生味觉及嗅觉异常者，停药24小时内即恢复正常。
[副作用]此药较少见副作用，副作用一般出现在治疗的开始而且短暂。偶见头痛、颜面发红、发热和足、踝、腿部水肿，这是由于血管扩张引起的。少有恶心、腹泻、眩晕、头痛、疲倦、皮肤红斑、皮肤瘙痒、荨麻疹、肌肉酸痛、胃肠不适、低血压、心悸、脉搏加快、尿频、剥脱性皮炎等。极少情况下，老龄病人长期使用时有乳房增生，肝脏功能紊乱(肝内胆汁堵塞、转氨酶增高)也会发生，停药后会消失。暂短的视觉变化的病例也有发现。暂短的高血糖病例也有发现，故患有糖尿病的病人应慎重。像其它作用于血管的药物，此药在极少情况下服用后也可引起短暂胸骨后痛。长期使用时，牙龈增生偶有发生，停药后自行消失。严重的过量服用所产生的不良后果请找医生帮助治疗。
[相互作用]
(1)与其他降压药同用可致极度低血压。
(2)与 β阻滞剂同用可导致血压过低、心功能抑制，心力衰竭发生的机会增多。
(3)突然停用 β阻滞剂治疗而启用本品，偶可发生心绞痛，须逐步递减前者用量。
(4)与蛋白结合率高的药物如双香豆素、洋地黄苷类、苯妥英钠、奎尼丁、奎宁、华法林等同用，这些药的游离浓度常发生改变。
(5)与硝酸酯类同用，可使心绞痛作用增强。
本品与多数降压药物合用具协同降压作用，但一般不与哌唑嗪合用以免引起血压过度下降，也不与β受体阻滞药合用以防过度抑制心肌，出现心力衰竭或加重心绞痛及产生严重低血压。地尔硫卓可抑制本品氧化代谢，使硝苯地平血药浓度增加。本品可能增加地高辛血药浓度，故与地高辛合用时，应注意调整地高辛剂量。
它也使苯妥英浓度升高。它使奎尼丁排除增多，使奎尼丁的抗心律失常作用减低。它与哌唑嗪合用可导致急性低血压症。
有些药物(抗凝血剂、血小板凝聚抑制剂、胰岛素和口服抗糖尿病药)不应与本药合用。
本品可与其它抗高血压药物合用，有协同作用，应注意有时造成血压过低。
与心得安、洋地黄甙类、甲氰咪胍、利福平、苯妥英钠及葡萄柚汁等同服，可改变血药浓度及降压效果，应注意。

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地尔硫卓Diltiazem
[药理]
药效学
本品为钙离子通道阻滞药，作用与心肌或血管平滑肌膜除极时抑制钙离子内流有关。地尔硫卓抗心绞痛的作用和机制：在冠状动脉痉挛引起的心绞痛，本品可使心外膜、心内膜的冠状动脉扩张，缓解自发性或由麦角新碱诱发冠状协脉痉挛所致心绞痛；在劳力性心绞痛，本品扩张周围血管，降低血压，减轻心脏工作负荷，从而减少氧的需要量，改善收缩压和心率二重乘积，增加运动耐量并缓解劳力性心绞痛。由于本品使血管平滑肌松弛，周围血管阻力降低，血压下降，同时并不伴有反射性心动过速而用于治疗高血压。本品对心肌细胞慢钙通道的抑制使窦房结和房室结的自律性和传导性降低，而用于治疗室上性快速心律失常。由于能改善左室舒张功能，可用于治疗肥厚性心肌病。
药动学
地尔硫卓普通片剂，吸收较完全，80％吸收, 有强的肝脏首过关卡作用, 生物利用度为40％, 2～4％以原形自尿中排出。血浆蛋白结合率为70～80％.单次口服30～120mg, 30～60分钟内可在血浆中测出,2～3小时血药浓度达峰值。 单次或多次给药血浆半衰期β为3.5小时.血浆中有活性代谢产物去乙酰地尔硫卓为原药的10～20%,其扩冠作用强度为原药的25～50％。有效血药浓度为50～200ng/ml。当单次剂量超过60mg, 血药浓度呈非线性关系,用量120mg时的血药浓度为用量60mg时的3倍。 无有关肝肾功能损害时影响代谢和排泄的资料。缓释片的吸收较完全, 92％吸收,单次口服120mg, 2～3小时可在血浆中检出, 6～11小时血药浓度达峰值。 单次或多次给药后半衰期β为5～7小时, 如同普通片剂, 亦可观察到线性分离情况。本品用量从120mg增加至240mg时, 生物利用度增加2.6倍, 从240mg 增加至360mg时, 生物利用度增加1.8倍。 稳态时每日两次缓释片所得平均血药浓度相当于同等剂量分4次给普通片的血药浓度。静脉注射半衰期β为1.9小时。
[适应症]
治疗心绞痛、高血压。由冠状动脉痉挛所致的心绞痛，包括静息时心绞痛或变异型心绞痛，或是冠状动脉阻塞所致的劳力性心绞痛。亦可用于治疗室上性快速心律失常。亦用于治疗肥厚性心肌病。
适用于冠心病心绞痛的治疗，包括变异型心绞痛。对预防变异型心绞痛发作安全有效；对轻及中度高血压也有较好疗效，尤适用于老年患者。静脉推注或滴注，适用于高血压急症、房室结折返性室上性心动过速、心房颤动伴快速室率等，均具较好疗效，但其作用强度不似维拉帕米。也用于肥厚性心肌病、肺动脉高压、雷诺病、偏头痛等治疗。因本药能阻滞心肌缺血再灌注所致大量钙离子的反常内流，故可用于心脏停搏液。对心肌梗死治疗可能有益。本品对心力衰竭治疗是否有利，尚无一致意见。
[用法与用量]
1．口服成人常用量：开始 30mg，每日 3—4次。餐前或临睡时服，剂量每 1—2日逐渐增加，到获得适合效应，合理的平均剂量范围为每日 90—360mg。
2．缓释片一次 30—120mg，一日 2次。
* 3．静脉注射成人用量，初次为 10mg，临用前用氯化钠注射液或葡萄糖注射液溶解、稀释成 1％浓度，在 2分钟内缓慢注射，或按体重 0.15～0.25mg／kg计算剂量，15分钟后可重复，也可按体重每分钟 5— 15μg/kg静脉滴注。治疗室上性心动过速，需心电图监测。
[制剂与规格]盐酸地尔硫卓片(1)30mg(2)60mg (3)90mg
盐酸地尔硫卓草缓释片(1)30mg(2)60mg(3)90mg
注射用盐酸地尔硫卓(1)10mg(2)50mg
(1).心律失常:口服,一次30-60mg,一日4次.(2).心绞痛:口服6-8小时一次30-60mg.(3).高血压:日剂量120-240mg,分2-4次服.
[用法及用量]口服，每次30mg，每日3次，最大剂量为90mg，每日3次。如服缓释胶囊，每次90mg，每日1～2次。
静脉推注，每次75～150μg/kg，也可用20mg加于3％葡萄糖液250ml中，于30～90min内静脉滴注。
随着剂量增加，宜延长投药时间，特别是长期服药者更应适当延长投药时间。减量时宜逐渐减少，并加强观察。
射血分数在30％以下者，即使无明显充血性心力衰竭，也应谨慎使用。
本品遇光变色，必须避光、密闭、室温处存放。
[剂型与规格]片剂：30mg／片。缓释胶囊剂：90mg／粒。注射剂：10mg／支，50mg／支。
[禁用慎用]
(1)对妊娠妇女的研究不充分，因而孕妇应用须权衡利弊。注射剂孕妇禁用。
(2)本品可从乳汁排出且近于血药浓度，如乳母确有必要应用，须改变婴儿喂养方式。
(3)儿童应用本品安全性和有效性尚未确定。
(4)心脏传导。地尔硫卓延长房室交界不应期，除病窦综合征外并不明显延长窦房结恢复时间，罕见情况下此作用可异常减慢心率(特别在病窦综合征患者)或致 Ⅱ或再度房室传导阻滞。同时用地尔硫卓和 β阻滞剂或洋地黄可导致对心脏传导的协同作用。有报道一例变异性心绞痛患者口服60mg本品致心搏停止 2—5秒。
(5)充血性心力衰竭。虽本品有负性肌力作用，但在心室功能正常的人血流动力学研究无心脏指数降低或对收缩性(dp/dt)持续负性作用。在心室功能受损的患者单用本品或与 β阻滞剂同用的经验有限，因而这些患者应用本品须谨慎。
(6)低血压。低血压者用本品治疗偶可致症状性低血压。
(7)急性肝损害。罕见情况有碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶明显增高和其他伴有急性肝损害现象。停药可以恢复。
(8)本品在肝内代谢由肾和胆汁排泄，长期给药应定期实验室监测。在肝、肾功能受损患者用本品应谨慎。
(9)下列情况禁用：①病窦综合征；② Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞(以上两种情况按置心室起搏器则例外)；③低血压 12kPa(＜90mmHg)；④对本品过敏者；⑤急性心肌梗塞和肺充血者。
二度以上房室阻滞或窦房阻滞及孕妇禁用.
病窦综合征、Ⅱ度及Ⅲ度房室传导阻滞、心动过缓、低血压、严重心力衰竭或对本品过敏者禁用。
因可致畸胎或死胎，孕妇或肝肾功能不全者慎用。
因本品经乳汁分泌，故哺乳期妇女不用，如确需应用，应停止哺乳。
射血分数在30％以下者，即使无明显充血性心力衰竭，也应谨慎使用。
[给药说明]
(1)每个病人因个体差异需调整剂量，口服可餐前或临睡时服，剂量每 1—2日逐渐增加，到获得适合的效应。合理的平均剂量范围在 90—360mg。
(2)肝肾功能不全患者如需应用，剂量应特别谨慎。
(3)与 β阻滞剂同用，对心脏负性肌力作用相加；与 β阻滞剂或洋地黄同用时，对心脏传导阻滞有协同作用，因此联合应用时应谨慎。
(4)皮肤反应可为暂时的，继续用可以消失，但皮疹进展可发展到多形红斑和／或剥脱性皮炎，如皮肤反应持续应停药。
[不良反应]
(1)国外治疗心绞痛时以安慰剂对照试验，结果表明，本品不良反应并不比安慰剂多。
(2)临床治疗心绞痛病人观察到最常见的不良反应和发生率为：浮肿(2.4％)、头痛(2.1％)、恶心(1.9％)、眩晕(1.5％)、皮疹(1.3％)、无力(1.2％)。
(3)不常有的(＜1％)有以下情况。①心血管系统：心绞痛、心律失常、房室传导阻滞(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度)，心动过缓、束支传导阻滞，充血性心力衰竭、心电图异常、低血压、心悸、晕厥、心动过速、室性早搏；②神经系统：多梦、遗忘、抑郁、步态异常、幻觉、失眠、神经质、感觉异常、性格改变、嗜睡、震颤；③消化系统：厌食、便秘、腹泻、味觉障碍、消化不良、口渴、呕吐、体重增加、碱性磷酸酶、门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶和乳酸脱氢酶轻度升高；④皮肤：瘀点、光敏感性、瘙痒、荨麻疹，注射局部发红；⑤其他：弱视、呼吸困难、鼻衄、眼激惹、高血糖、高尿酸血症、阳萎、肌痉挛、鼻充血、耳鸣、夜尿、多尿、骨关节痛；⑥不常有的尚有脱发、多形性红斑、锥体外系综合征、齿龈增生、溶血性贫血、出血时间延长、白细胞减少、紫癜、视网膜病和血小板减少，亦有报道发生剥脱性皮炎。此外观察到有心肌梗塞，但不易与本病的自然过程相鉴别。
头痛,头晕,嗜睡,心动过缓,可引起胃肠道反应,食欲不振,腹泻,便秘.个别病例皮肤坏死、局部组织损伤,肝酶异常.
1．心血管系统：偶见眩晕、心动过缓、潮红、房室传导阻滞，很少出现心悸、浮肿、心电图异常、低血压，如有上述情况应减量或停药。
2．中枢神经系统：出现疲倦，头痛、偶有头重感，很少发生嗜睡、失眠或乏力。
3．消化系统：偶可有胃内不适、便秘、腹痛、厌食，极少见口干、腹泻。
4．其他：偶见关节痛、胸痛，如有黄疸、肝肿大、药疹或血清谷丙转氨酶、碱性磷酸酶升高者应停药。
[相互作用]
同时用对心脏收缩和／或传导有影响药物、由于可能协同作用，应用本品须谨慎和仔细滴定所用剂量。地尔硫卓在体内由 P-450细胞色素氧化酶生物转化，同时用本品和经同一生物转化途径的其他药物可导致代谢的竞争抑制，故多种药物治疗时应谨慎。在开始或停止同时使用地尔硫卓时，对相同代谢药物剂量特别是治疗指数低的药或有肝肾功能受损患者，需加以调整以维持合理的血药浓度。
(1)β阻滞剂。可能影响心脏传导，尤其病窦综合征或有房室传导阻滞者，左室功能受损者可影响心室功能有协同作用。β阻滞剂普萘洛尔可增加地尔硫卓生物利用度近 50％，因而须调整普萘洛尔剂量。
(2)西咪替丁由于抑制 P-450细胞色素而使地尔硫卓血药浓度服药时曲线下面积增加，因而需调整地尔硫卓的剂量。雷尼替丁虽可使本品血药浓度升高，但不明显。
(3)洋地黄。本品可使地高辛血药浓度增加 20％，但也有并不影响的报道，虽然结果矛盾，但在开始调整和停止地尔硫卓治疗时，应监测地高辛血药浓度，以免洋地黄过量或不足。
(4)麻醉药。麻醉药对心肌收缩、传导、自律性都有抑制并有血管扩张作用，且与钙通道阻滞剂有协同作用，因此，此两种药同时应用时，需仔细滴定剂量。
本品与β受体阻滞药合用，可致房室传导阻滞。如与地高辛合用，可降低地高辛在肾脏清除，使血浆地高辛浓度增加20％～50％。；也可使房室传导时间延长。与丙吡胺合用，有协同负性肌力作用。与降压药合用，可致心动过缓或加强降压作用。与普萘洛尔合用，可终止及预防房室结折返性心动过速发作。普萘洛尔还可减少因地尔硫卓引起的周围血管扩张而反射性地增加交感神经张力；与卡马西平合用，可提高卡马西平的血药浓度而产生中毒症状。

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氨氯地平Amlodipine
[药理]
本品为硝苯地平类钙拮抗药。抑制钙诱导的主动脉收缩作用是硝苯地平的2倍。其特点为与受体结合和解离速度较慢，因此药物作用出现迟而维持时间长。对血管平滑肌的选择性作用大于硝苯地平。在心肌缺血者本品可增加心输出量及冠脉流量，增加心肌供氧及减低耗氧，改善运动能力。此外，本品可能激活LDL受体，减少脂肪在动脉壁累积及抑制胶原合成，因而具有抗动脉硬化作用。
药动学
口服吸收缓慢，达峰时间为6～8h，生物利用度为64％，表观分布容积为21L/kg。大部分在肝脏代谢，代谢物无钙拮抗作用。清除率为7ml／kg•min，消除半减期为36h；在老年人及肝功能减退者本品消除减慢，消除半减期分别延长至48h及60h。进食不影响本品药动学。
[适应症]
本品适用于轻、中度高血压病的治疗，其疗效与阿替洛尔、卡托普利、地尔硫卓、纳多洛尔等相当。与维拉帕米相比，本品降压作用更为持续稳定，现作为高血压病治疗的二线药物。本品也可用于慢性稳定型心绞痛的治疗(包括对硝酸盐或β受体阻滞药治疗效果不佳者)，可显著减少心绞痛发作频率及延长患者运动时间。
[用法与用量]
口服,治疗高血压和心绞痛,初始剂量5mg,每日1次. 根据临床反应,可将剂量增加,最大可至每日1次10mg.本品与噻嗪类利尿剂、β-受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂合用时不需调整剂量。
[用法及用量]口服，起始剂量每次5mg，每日1次，以后根据需要可逐渐增至每日10mg。老年人及肾功能减退者或合并应用其他降压药或抗心绞痛药时不必调整剂量。
[剂型与规格]片剂：5mg／片，10mg／片。
[禁用慎用]
对二氢吡啶类钙拮抗剂过敏的病人禁用。肝功损害者可使 t1/2延长，应慎用。
对本品有过敏者禁用。严重阻塞性冠状动脉疾病患者慎用。
本品口服后由于其扩张血管作用，偶有发生急性低血压，因此严重主动脉狭窄患者合用本品和任何其它扩张外周血管药物时应小心。
孕妇和哺乳妇女慎用，哺乳妇女需服本品，应停止哺乳。
儿童服用本品的安全性和疗效尚未确定，不宜使用。
[不良反应] ]
较常见头痛、水肿、疲劳、失眠、恶心、腹痛、面红、心悸和头晕；少见瘙痒、皮疹、呼吸困难、无力、肌肉痉挛和消化不良。极少有心肌梗塞和胸痛的报道。
可有水肿、头痛、眩晕、乏力等。一般较轻，能为患者耐受。
罕有可能增加心绞痛和／或心肌梗塞。
[相互作用] 本品可加强卡托普利、阿替洛尔、或氢氯噻嗪的降压作用。

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卡托普利         Captopril
[药理]
药效学
①降压，本品为竞争性血管紧张素转换酶抑制剂，使血管紧张素Ⅰ能转化为血管紧张素Ⅱ，结果血浆肾素活性增高，醛固酮分泌减少，血管阻力减低。本品还干扰缓激肽的降解；也可直接作用于周围血管而降低阻力，心排血量不变或增多，肾小球滤过率不变。卧位与立位降压作用无差别。②减低心脏负荷，心力衰竭时本品扩张动脉与静脉，降低周围血管阻力或后负荷，减低肺毛细胞血管楔嵌压或前负荷，也降低肺血管阻力，因而改善心排血量，运动耐量时间延长。
药动学
口服本品后吸收迅速，吸收率在75％以上, 但胃肠道内有食物存在可使本品的吸收减少30～40％,故宜在餐前1小时服药。血循环中本品的25～30％与蛋白结合。用于降压，口服后15分钟开始起效, 1～1.5小时达高峰, 持续6～12小时,其时间长短与剂量相关。降压作用为进行性, 约数周达最大治疗作用。半衰期β小于3小时,肾功能衰竭时延长。在肝内代谢为二硫化物等。经肾排泄,约40 ～50％以原形排出，其余为代谢物，可在血液透析时被清除。本品不能通过血脑屏障。
[药理作用]本品是血管紧张素转换酶抑制药。其降压作用主要通过抑制血管紧张素转换酶，阻止血液及组织中血管紧张素Ⅱ的形成而实现。血管紧张素Ⅱ是体内最强的缩血管物质，且能促进醛固酮分泌，导致水、钠潴留及促进细胞肥大、增生，与高血压及心肌肥厚等疾病的形成具有密切关系。本品的降压作用尚与下列因素有关：①抑制激肽酶Ⅱ，延长缓激肽的扩血管作用；②增加前列腺素释放；③直接抑制血管紧张素Ⅱ增加血管对神经兴奋所致收缩反应的作用；④大剂量时可抑制突触前去甲肾上腺素的释放。在心力衰竭者本品能明显降低外周血管阻力、肺毛细血管楔嵌压及肺血管阻力，增加心输出量及运动耐受时间。
药动学
本品口服吸收迅速，吸收率约75％，达峰时间为1～1.5h。但进食可使吸收减少30％～40％。血浆蛋白结合率为25％～30％。消除半减期为2h。24h内吸收量的95％从尿中排出，其中40％～50％为原药，余为代谢产物。肾功能减退者可产生积蓄。本品不易通过血脑屏障，但可从乳汁中分泌，其浓度约为血液中的1％。
[适应症]
①用于治疗高血压，可单独应用或与其他降压药如利尿药合用；②用于治疗心力衰竭，可单独应用或与强心药利尿药合用。
本品用于轻、中、重度高血压病、顽固性高血压、肾血管性高血压、慢性肾衰所致高血压，尤其对高肾素型高血压，本品疗效最佳，因其疗效显著，适用范围广，现为高血压病治疗中的首选药物。本品亦适用于治疗急、慢性充血性心力衰竭。在洋地黄类、利尿药或扩血管药物治疗效果不满意时加用或改用本品常可奏效。本品用于急性心肌梗死可防止充血性心力衰竭的出现，对临床稳定的心肌梗死患者本品可改善左心室功能，提高梗塞后存活率。
[用法与用量]
1．成人常用量①降压，口服一次12.5mg，每日 2～3次，按需要 1～2周所增至 25mg，每日 2— 3次；疗效不满意时可加用利尿药；②治疗心力衰竭，开始一次口服12.5mg，每日 2—3次，必要时逐渐递增至 50mg，每日 2—3次；若须进一步加量，宜观察疗效 2周后再考虑。
2．小儿常用量降压与治疗心力衰竭，均开始用口服按体重 0.3mg/kg，每日 3次，必要时每隔 8—24小时增加 0.3mg/kg，求得最低有效量。
[制剂与规格]卡托普利片(1)12.5mg(2)25mg
口服,开始每次25mg,一日3次,饭前服,逐渐改为每次50mg,一日3次,最大剂量一日450mg.儿童开始每日1mg/kg,最大6mg/kg,分3次服.
[用法及用量]口服，治疗高血压时通常从小剂量开始，每次12.5mg，每日2～3次，于进食前1～2h服用，以后每周递增剂量直至满意控制血压，但日剂量不得超过450mg。必要时加用利尿药和(或)钙拮抗药。严重高血压可舌下含服或咀嚼吞服25mg或静注25mg。急性心肌梗死者每次25～150mg，每日2～3次。
服药期间定期复查白细胞计数与分类。特别在开始用药后3个月内，应每2周复查1次。长期服药需定期检查尿蛋白。
若需与利尿剂合用，应在先用本品基础上加用利尿剂。
突然停药可能出现血压反跳及高血压危象。
[剂型与规格]片剂：12.5mg／片，25mg／片。
注射剂：25mg/1ml，50mg/2ml。[商品名]开博通，Capton(中美上海施贵宝制药有限公司)。
[禁用慎用]
(1)本品能通过胎盘。在人体研究尚不充分，但在家兔或大鼠中有致死胎者，故孕妇应用必须权衡利弊。
(2)本品可排入乳汁，其浓度约为母体血药浓度的 1％，故授乳妇女应用必须权衡利弊。
(3)曾有报告本品在婴儿可引起血压过度与持久降低伴少尿与抽搐，故应用本品仅限于其他降压治疗无效者。
(4)老年人对降压作用较敏感，应用本品须酌减剂量。
(5)下列情况慎用本品：①自身免疫性疾病如严重系统性红斑狼疮，此时白细胞或粒细胞减少的机会增多；②骨髓抑制；③脑动脉或冠状动脉供血不足，可因血压降低而缺血加剧；④血钾过高；⑤肾功能障碍而致血钾增高、白细胞及粒细胞减少，并使本品潴留；⑥主动脉瓣狭窄，此时可能使冠状动脉灌注减少；⑦严格饮食限制钠盐或进行透析者，此时首剂本品可能发生突然而严重的低血压。
哺乳及妊娠妇女慎用.过敏体质忌用.
严重自身免疫性疾病患者、孕妇及哺乳期妇女禁用。
孤立肾或双侧肾脏疾病引起的高血压不宜使用本品。肾功能严重减退者慎用。
应用于低钠血症、充血性心衰、自家免疫疾病及以前曾用利尿药的患者应十分小心。肾动脉狭窄患者禁用。
[给药说明]
①给药剂量须循个体化原则，按疗效而予以调整；②本品的降压作用在立位与卧位相同，无体位性低血压反应；③开始用本品前建议停用其他降压药 1周；④对恶性或重度高血压，在停用其他药物后立即给本品最小剂量，在密切观察下每 24小时递增剂量，直到疗效充分或达最大剂量；⑤在手术或麻醉时用本品发生低血压，可用扩容纠正；⑥肾功能差者应采用小剂量或减少给药次数，缓慢递增；若须同时用利尿药，建议用呋塞米而不用噻嗪类，血尿素氮和肌酐增高时，将本品减量或同时停用利尿药；⑦用本品时蛋白尿若渐增多，暂停用本品或减少用量；⑧用本品时若白细胞计数过低，暂停用本品可以恢复；⑨用本品治疗心力衰竭，无液体潴留，并使血醛固酮水平降低，为其优点，但须注意降压反应；⑩最好在餐前 1小时服用本品。
用本品期间随访检查：①白细胞计数及分类计数，最初 3个月内每 2周一次，此后定期检查，有感染迹象时随即检查；②尿蛋白检查，每月 1次。
服药期间定期复查白细胞计数与分类。特别在开始用药后3个月内，应每2周复查1次。长期服药需定期检查尿蛋白。若需与利尿剂合用，应在先用本品基础上加用利尿剂。突然停药可能出现血压反跳及高血压危象。
[不良反应]
(1)较常见的有：①皮疹，可能伴有瘙痒和发热，常发生于治疗 4周内，呈斑丘疹或荨麻疹，减药或停药、或给抗组胺药后消失，7—10％伴嗜酸性细胞增多，或抗核抗体阳性；②心悸、心动过速、胸痛；③味觉迟钝。
(2)较少见的有：①蛋白尿(指尿中蛋白每天＞1g)，常发生于治疗开始 8个月内，其中 1/4呈肾病综合征，但蛋白尿在 6个月内渐减少，疗程不受影响；②眩晕、头痛、昏厥。由低血压引起，尤其在缺钠或血容量不足者；③血管性水肿，见于面部及手脚；④心率快而不齐；⑤咳嗽。
(3)少见的有：白细胞与粒细胞减少，有发热、寒战，白细胞减少与剂量相关，治疗开始后3—12周出现，以10—30天最显著，停药后持续 2局。逾量可致低血压，应立即停药，并扩容以纠正，在成人还可用血液透析清除。
少数人出现乏力,眩晕,皮疹,搔痒,味觉障碍等.个别病例粒细胞减少,蛋白尿及血清谷丙、谷草酶升高,停药后可恢复.部份病例并发全身或口腔感染.面部潮红或苍白，口腔、喉头粘膜及肢体等血管性水肿,停药后可恢复.可有恶心,呕吐,腹痛腹泻,厌食等胃肠道反应.一般心力衰竭者可能出现暂时性血压降低并伴有短暂轻微头痛.无机盐过度耗竭的严重心力衰竭者可能发生低血压,应停药.可能出现心动过速,胸闷,心悸等.心绞痛,心肌梗塞,雷诺氏综合症,充血性心力衰竭等较少见.肾功能损害者可引起血肌酐升高,少尿者可引起高血钾症.老人对次药降压敏感,应加强观察.
本品低剂量时不良反应轻微，但高剂量时不良反应发生率高，有的甚至十分严重。主要不良反应包括皮疹(呈斑丘疹或麻疹样伴瘙痒)、难以处理的咳嗽、诱发支气管哮喘、呼吸困难、味觉改变、胃肠道刺激如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、蛋白尿、肾功能减退乃至衰竭、中性白细胞或粒细胞减少、溶血性贫血等。
有报告发生呼吸困难；或在治疗充血性心衰过程中发生急性肺水肿。
长期应用此药治疗心衰时，停药后血压可骤升，甚至发生高血压危象。
长期应用此药治疗心衰时，停药后血压可骤升，甚至发生高血压危象。
泌尿系统：可发生血尿、蛋白尿、肾功能减退或恶化、肾病综合征或急性肾功能衰竭。
[相互作用]
(1)与利尿药同用可致严重低血压，故原用利尿药者宜停药或减量，本品开始用小剂量，逐渐调整剂量。
(2)与其他扩血管药同用可能致低血压，如拟合用，应从小剂量开始。
(3)与潴钾药物如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利(amiloride)同用可能引起血钾过高。
(4)与内源性前列腺素合成抑制剂如吲哚美辛同用，将使本品降压作用减弱。
(5)与其他降压药合用，降压作用加强，以引起肾素释出或影响交感活性的药物呈相加作用，β阻滞药呈小于相加的作用。
本品与利尿药、钙拮抗药等降压药合用具协同降压作用，但同时发生低血压的可能性亦增加。与保钾利尿药或补钾药物合用能使血钾过度升高，与肼屈嗪合用使出现免疫功能异常的危险性增大。
消炎痛可使此药的降压作用消失。制酸药及食物可降低它在体内的利用。丙磺舒抑制肾脏排泄此药。
一组10例高血压病伴肾功能不全患者应用此药治疗，6例发生高钾血症伴酸中毒，此6例同时也合用肝素治疗，但单用此药治疗时血钾正常，因此提示由于肝素与此药的相互作用而致血钾升高。

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多巴胺     Dopamine
[药理]
药效学
①激动交感神经系统肾上腺素受体和位于肾、肠系膜、冠状动脉、脑动脉的多巴胺受体，效应与剂量相关；②小量时( 每分钟按体重0.5～2μg/kg)主要作用于多巴胺受体,使肾及肠系膜血管扩张, 肾血流量及肾小球滤过率增加, 尿量及钠排泄量增加; ③小到中等量时(每分钟按体重2～10μg/kg), 能直接激动β1受体以及间接促使去甲肾上腺素自贮藏部位释放, 对心肌产生正性应力作用, 使心肌收缩力及心搏出量增加, 最终使心排血量加大, 收缩压升高, 脉压可能增大, 舒张压无变化或有轻度升高, 外周总阻力常无改变, 冠脉血流及心肌氧耗改善; ④大量时(每分钟按体重大于10μg/kg)激动α受体,导致周围血管阻力增加,肾血管收缩, 肾血流量及尿量反而减少。由于心排血量及周围血管阻力增加, 致使收缩压及舒张压均增高。
药动学
口服无效, 静脉滴入后在体内分布广泛, 不易通过血脑屏障。静注5分钟内起效, 持续5～10分钟, 作用时间的长短与用量不相关。在体内很快通过单胺氧化酶及儿茶酚氧位甲基转移酶(COMT)的作用, 在肝、肾及血浆中降解成无活性的化合物，一次用量的25％左右在肾上腺素神经末梢代谢成去甲肾上腺素。半衰期约为2 分钟左右。经肾排泄, 约80％在24小时内排出, 尿液内以代谢物为主, 极小部分为原形。
[适应症]
适用于心肌梗塞、创伤、内毒素败血症、心脏手术、肾功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克综合征；补充血容量效果不佳的休克，尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克。由于本品可增加心排血量，也用于泮地黄及利尿药无效的心功能不全。
[用法与用量]
成人常用量静脉滴注，开始时每分钟按体重 1—5μg/kg，10分钟内以每分钟 1—4μg/kg速度递增，以达到最佳疗效。慢性顽固性心力衰竭，静滴开始时每分钟按体重 0.5—2μg/kg，逐渐递增，多数病人给予每分钟按体重 1—3μg／kg即可生效。闭塞性血管病变患者，静滴开始时每分钟按体重 1μg/kg，渐增至每分钟 5—10μg/kg，直到每分钟 20μg/kg，以达到最满意效应。如危重病例，先以每分钟按体重 5μg/kg滴注，然后以每分钟 5—10μg/kg递增至 20—50μg／kg，以达到满意效应。
[制剂与规格]盐酸多巴胺注射液2ml：20mg
静滴,将20mg加入5%葡萄糖液200-300ml中,以每分约20滴(75-100微克)滴入,根据血压情况可增加速度或浓度,最大剂量每分钟500微克.
[禁用慎用]
(1)交叉过敏反应，对其他拟交感胺类药高度敏感的病人，可能对本品也异常敏感。
(2)对人体研究尚不充分。动物实验未见有致畸。给妊娠鼠有导致新生仔鼠存活率降低，而且存活者潜在形成白内障的报道。孕妇应用时必须权衡利弊。
(3)本品是否排入乳汁未定，但在乳母应用未发生问题。
(4)本品在小儿应用未有充分研究。
(5)本品在老年人应用未有充分研究，但未见报告发生问题。
(6)下列情况应慎用或禁用；①嗜铬细胞瘤患者不宜使用；②闭塞性血管病(或有既往史者)，包括动脉栓塞、动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、冻伤(如冻疮)、糖尿病性动脉内膜炎、雷诺病等慎用；③对肢端循环不良的病人，须严密监测，注意坏死及坏疽的可能性；④频繁的室性心律失常时应用本品也须谨慎。
原有动脉硬化、糖尿病、雷诺病或冻伤的血管损害的患者，用此药时应小心。如果发现输入部位的皮肤变色，则应停用。
冠状动脉疾病或外围血管疾病患者用此药有危险性。
[给药说明]
①应用多巴胺治疗前必须先纠正低血容量。②在滴注前必须稀释，稀释液的浓度取决于剂量及个体需要的液量，若不需扩容，可用 0.8mg/ml溶液，如有液体潴留可用1.6—3.2mg／ml溶液，中、小剂量对周围血管阻力无作用，用于处理低心排血量引起的低血压，较大剂量则用于提高周围血管阻力以纠正低血压。③选用粗大的静脉作静注或静滴，以防药液外溢，产生组织坏死；如确已发生液体外溢，可用 5—10mg酚妥拉明稀溶液就注射部位作浸润。④静滴时应控制每分钟滴速，滴注的速度和时间需根据血压、心率、尿量、外周血管灌流情况、异位搏动出现与否等而定，可能时应做心排血量测定。⑤休克纠正时应即减慢滴速。⑥遇有血管过度收缩引起舒张压不成比例升高和脉压减小、尿量减少、心率增快或出现心律失常，滴速必须减慢或暂停滴注。⑦如在滴注多巴胺时血压继续下降或经调整剂量仍持续低血压，应停用多巴胺，改用更强的血管收缩药。⑧突然停药可产生严重低血压，故停用时应逐渐递减。
在滴注本品时须进行血压、心排血量、心电图及尿量的监测。
[不良反应]
常见的有胸痛、呼吸困难、心律失常(尤其用大剂量)、心搏快而有力、全身软弱无力感；心跳缓慢、头痛、恶心呕吐者少见。长期应用大剂量，或小剂量用于外周血管病患者出现的反应有手足疼痛或手足发冷；外周血管长时期收缩，可能导致局部坏死或坏疽。逾量时的反应为严重高血压，此时应停药，必要时给 α受体阻滞药。
剂量过大时心律失常,心动过速,心动过缓,心绞痛,恶心,呕吐,头痛,呼吸困难。
用于抢救时，常见的不良反应有异位搏动、心动过速及心悸、也可出现心绞痛、心动过缓、心脏传导失常、恶心呕吐、头痛、呼吸困难。有报告可致竖毛肌收缩及氮质血症，血压升高或下降。应用此药的主要危险是严重缺血，特别是外围循环功能早已不全的患者，因为多巴胺在体内转变为去甲肾上腺素。常有发生坏疽者，多是因为多巴胺从输入的静脉处渗出、或剂量大、时间长、有的因为同时应用麦角新碱之故。
当用此药治疗低排出量充血性心衰时，它抑制血小板聚集，这与许多儿茶酚胺类对血小板的作用完全相反。
[相互作用]
(1)与硝普钠、异丙肾上腺素，多巴酚丁胺合用，注意心排血量的改变比单用本品时有异。
(2)大剂量多巴胺与α受体阻滞药如酚苄明、酚妥拉明、妥拉唑林等同用，后者的扩血管效应可被本品的外周血管收缩作用拮抗。
(3)与全麻药(尤其是环丙烷或卤代碳氢化合物)合用，由于后者可使心肌对多巴胺异常敏感，引起室性心律失常。
(4)与β受体阻滞药同用，可拮抗多巴胺对心脏的 β1受体作用。
(5)与硝酸酯类药同用，可减弱硝酸酯的抗心绞痛及多巴胺的升压效应。
(6)与利尿药同用，一方面由于本品作用于多巴胺受体，扩张肾血管，使肾血流增加，可增加利尿作用；另一方面本品自身还有直接的利尿作用。
(7)与胍乙啶同时应用，可加强多巴胺的加压效应，使胍乙啶的降压作用减弱，导致高血压及心律失常。
(8)与三环类抗抑郁药同时应用，可能增强多巴胺的心血管作用，引起心律失常、心动过速、高血压。
(9)与单胺氧化酶抑制剂同用，可延长及加强多巴胺的效应；已知本品是通过单胺氧化酶代谢，在给多巴胺前 2—3周曾接受单胺氧化酶抑制剂的病人，初量至少必须减到常用剂量的1／10。
(10)与苯妥英钠同时期内静注可产生低血压与心动过缓，在用多巴胺时，如必需用苯妥英钠抗惊厥治疗时，则须考虑两药交替使用。
多巴胺在碱性液中不稳定。它的升压作用受酚妥拉明拮抗，受单胺氧化酶抑制剂加强。环丙烷或含卤素的碳氢麻醉药可加强此药的作用。

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脊柱、四肢手术的麻醉

脊柱、四肢手术的麻醉可选用区域阻滞、全麻或两者合用的方法。除了掌握常规的麻醉方法外，还需要高度熟练的其它技能，如纤维支气管镜插管、休克的紧急处理、自体输血、急性等容性血液稀释、红细胞回收、诱发电位监测等技术。另外，对术中的体位、体液平衡、末梢血供以及特殊的并发症也应引起足够的重视。

第1节  术前准备
术前应对病人的疾病及全身情况有全面了解和估计，应特别注意并存疾病及治疗情况，检查重要脏器的功能，是否发生过麻醉并发症，估计施行区域阻滞和气管插管的困难程度等。另外，还要了解手术方式、体位及术中是否进行特殊操作（如“唤醒试验”），这些信息对制定麻醉方案极为重要。骨科医师最好在门诊时先请麻醉医师会诊，共同检查骨科疾病和全身情况，确定手术指征，在入院前做好各种必要的检查，入院后进行术前准备，这样可提高医疗质量和工作效率，缩短住院天数。术前应注意下列具体问题。

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一、心血管系统方面
1. 高血压为骨科老年病人常见的并存疾病。未加以控制的高血压病人术中出血多，血压波动大，脑血管意外和心衰的发生率高。术前应把血压降至适当水平，并对心功能做出估计，检查肾功能和眼底，以了解高血压的严重程度。抗高血压药和麻醉药之间存在协同作用，但目前多数主张应继续使用至手术日晨，术前停药有可能促使高血压反跳，对曾有脑血管意外的老年病人尤须提高警惕。脑血管意外的复发率与术前是否很好控制血压有关，舒张压若高于110mmHg，脑血管意外复发率约高三倍。
2. 房室传导阻滞和病态窦房结综合征，虽比较少见，但偶尔可遇到。老年病人有心动过缓，须仔细询问病史，详细检查心电图。Ⅱ度以上房室传导阻滞者，手术麻醉有较大危险性，须做好充分准备，宜安放临时心脏起搏器，以备心脏停搏治疗。室性早搏常见于老年病人，术前须用利多卡因治疗，最好待其消失后再手术。束支传导阻滞亦常见，左束支传导阻滞多数为病理性须加注意，右束支传导阻滞可能为非器质性改变，须结合临床症状估计其心脏功能。
3. 术前有心肌梗死史者，手术危险大，须认真考虑利弊，慎重决定手术。心梗病史越久者，再梗死发生率越小，所以选择性手术应延至梗死6个月后进行。术前须做心功能测定，并继续使用抗心绞痛药物。术中需给予硝酸甘油和β受体阻滞药以维持冠状动脉血供和降低心率。术前做好急救准备。
4. 畸形性骨炎（peget病）为慢性骨骼系统疾病，随年龄增长而多见。此病多伴心血管病变，如外周血管阻力降低，心排血量增加，脉压增大，重者可致心力衰竭。Howarth认为35%骨被侵犯后，可表现心脏改变，同时血碱性磷酸酶升高。此类病人常因长管骨病理骨折、骨新生物、股骨头萎缩而需手术治疗。多发关节挛缩须行矫形手术的小儿，应注意有无心血管畸形，如Marfan’s综合征常并存心血管病变。术前估计心功能时，除注意日常心功能外，尚须全面衡量，根据Goldman心脏预后分析记分法估计预后。
二、呼吸系统方面
1. 有无慢性肺疾病，如气管炎、肺气肿，有无咳嗽、咳痰、气喘和呼吸困难。这与术中的呼吸管理和术后的呼吸支持有关。
2. 气道  有无呼吸道解剖畸形，对类风湿关节炎病人要检查脊柱活动受限程度，有无颈椎强直、张口障碍。颈椎结核病人有无咽后壁脓肿和颈部活动受限。颈椎的强直和活动受限有可能发生气管插管困难，术前应选定插管方案。估计气管内插管有困难时，应采用表麻清醒经鼻盲探插管，必要时实施纤维光导支气管镜引导插管。以下列出有可能发生气管插管困难的疾病（表55-1）。
表55-1 有可能发生气管插管困难的疾病
   病名          困难原因
强直性脊柱炎        颈椎融合
青少年类风湿性关节炎        颈椎强直
        下颌骨发育不全
成人类风湿性关节炎        多处畸形
        颈椎强直和不稳定
以前做过椎骨融合术        颈椎强直和活动受限
颈椎先天性畸形       
骨骺发育异常       
软骨发育不全       
颈椎骨折或结核        颈椎活动限制
        有四肢瘫痪的危险
3. 有无呼吸功能障碍  类风湿性关节炎、脊柱侧凸畸形、肌营养不良性疾患，都可影响呼吸功能。强直性脊柱炎因脊椎间和脊肋关节固定，胸廓活动受限，肺活量降低。其降低程度取决于疾病严重程度，一般降低40%，严重者可降低60%以上。严重胸廓活动受限，可使胸式呼吸消失，此类病人应避免肌间沟或锁骨上法臂丛阻滞，否则一旦膈神经阻滞，自主呼吸将无法维持。肌营养不良、肌强直、先天性肌无力病人，均可因呼吸肌无力而致肺活量降低。脊髓前角灰质炎后遗症多见于下肢，偶尔上肢亦可累及，并有肺活量下降，容易引发肺部感染。对骨科病人做胸部X线摄片有重要意义，可了解肺部情况，并可做术后对照。严重肌营养不良性疾病常并存心脏传导障碍，表现为心电图异常和心肌肥大，可从X线胸片证实。

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三、肝、肾功能和电解质
骨肿瘤化疗后，可出现肝损害。肝病病人对麻醉和手术的耐受性减退，术后易致肝功能进一步受损。对肝功能异常病人，除非急诊手术，术前应积极保肝治疗，待肝功能正常后再手术，术后应同样积极保肝治疗。
血尿素氮、酚红排泄试验是检查肾功能常用的方法，血清肌酐浓度反映肾小球滤过率。肌酐为肌肉代谢产物，含量维持恒定，当任何肾小球滤过率下降时其含量即增高，一般肌酐含量增加一倍，肾小球滤过率降低50%。
电解质的检查除钾、钠、氯外，骨科病人还应查血钙。骨髓瘤、骨癌、甲状旁腺机能亢进均有血钙升高，脊柱结核、截瘫长期卧床可有低血钙，术前均须纠正。
四、肾上腺皮质功能
骨科病人术前还需了解肾上腺皮质功能。脊柱结核可能合并肾上腺结核，表现肾上腺皮质功能不足。类风湿、哮喘或股骨头无菌坏死病人，可能长期服用激素，术前必须了解肾上腺皮质功能，并恢复激素用药，以防术中出现皮质功能不足。
五、其它方面
恶性肿瘤患者多伴低血容量、贫血和低蛋白血症，术前须给予少量输血，补充蛋白、糖和维生素，纠正酸碱和电解质失衡等。术前需做凝血功能检查，仔细询问有无血友病、镰刀形红细胞病、胆碱酯酶缺乏症及恶性高热等遗传性疾病。

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第2节 骨科病人的某些特殊问题
一、类风湿性关节炎
类风湿性关节炎是一种不知起因的、以免疫为媒介的一种滑膜炎，这种疾病会使关节发生破坏而发生畸形和不稳定，并累及心脏瓣膜和心包，给临床麻醉带来很多难题：①腕关节的屈曲畸形以及桡动脉壁的钙化，使桡动脉穿刺变得异常困难；②颈椎关节炎的融合屈曲给中心静脉穿刺带来难度；③类风湿性关节炎导致寰枢椎的不稳定，给气管插管带来一定困难。当颈部弯曲时可能引起半脱位，急性寰枢椎半脱位会导致脊髓压迫，甚至发生脊髓动脉压迫引起四肢瘫痪或是突然死亡。因此在麻醉处理上必须避免颈部弯曲，并保持颈部稳定，可选用表面麻醉，适当应用镇静剂，保持患者清醒的情况下作纤维支气管镜插管。严重类风湿性关节炎患者术毕由于麻醉剂和镇静剂的作用会引起术后呼吸道梗阻，因此术后采用镇痛镇静时，应进行氧饱和度监测，并用鼻导管吸氧。发生意外时对类风湿性关节炎的患者进行心肺复苏比较困难，甚至气管切开也不可能，只能行环甲膜穿刺和喷射通气。
二、强直性脊柱炎
强直性脊柱炎以男性多见，由于脊柱韧带、椎间盘逐渐骨化，最终导致整个脊柱僵硬，胸廓顺应性下降，肺功能受到限制。但因膈肌的代偿反应，肺活量仅有轻微降低。如合并主动脉瓣病变和严重的传导阻滞，应先行主动瓣脉置换术和安装人工心脏起搏器。对脊柱骨折和颈椎不稳定的患者应选择合适的体位。麻醉考虑注意以下问题：
1. 使用纤维支气管镜进行气管插管。
2. 在患者清醒时先选择好最合适的手术体位。
3. 上肢手术若用臂丛阻滞，应采用腋路法而不用肌间沟法。
4. 颈部不能活动的患者，椎骨往往已融合，施行椎管内麻醉很困难，甚至不可能，应选用全身麻醉。对于颈部活动度尚可的病人，椎骨的融合可能是不完全的，可成功地实施椎管内麻醉。