心脏介入的麻醉管理讨论

gaosongbao

各位同道们，你们医院做心脏介入手术，怎么麻醉？具体用药？肺高压患儿用氯.胺.酮吗？
    我们这主要做先心介入（房缺，室缺，肺瓣狭窄，导管）
    术前30分钟东莨菪碱肌注，入室静注氯.胺.酮2毫克每公斤和咪唑0.1毫克每公斤，能保持55分钟无体动。如果时间长可以追加首次量的二分之一。

gaosongbao

欢迎各位晒一下自己在这方面的流程
另外也希望多了解一下心脏介入手术的麻醉现状和进展

rxjde

介入需要我们去麻醉的大部分是小儿先心，另外就是控制性降压的支架置入！
介入麻醉一般都是浅麻醉镇静状态，大部分有两种方案，看个人喜好！
KET是常用的了，
1，有人喜欢肌注，这样可以有个负荷剂量，再复合咪唑，手术开始前5分钟适量追加，！优点用药简单，循环干扰小，小儿体动较少，平稳，缺点苏醒较慢！
2，ket2毫克每公斤静注，减少小儿疼痛哭闹，复合丙泊酚泵主，优点是避免肌注带来的痛苦，苏醒快，缺点是若药物追加不及时或不合理的时间点，操作可能有体动，
具体方案，需要自己体会，琢磨适合自己的！
需要注意的是
1，准备工作是关键，本人喜欢常规准备司克林，以防紧急插管，
2，吸引器必备，但往往会忽视，浅麻醉状态，不要轻易去吸痰，尤其用KET静注的患儿，多次发现他们术中吸痰致喉痉挛紧急插管，开放静脉通道后给以阿托品或长托宁有必要。
3，肺高压不是KET的禁忌，对于此类球囊扩张的病人，复合小剂量丙泊酚5~8毫克/KG/H泵主,效果较好!盯紧外科扩张球囊的操作的关键时刻，注意观察，紧急喊停处理！

gaosongbao

感谢3#分享你的观点，
  我们医院开展小儿先心介入时间不足一年，我是负责全部的介入麻醉这一块，才开始我们这一个阜外进修介入的向我介绍过那的麻醉情况，和你说的第一种一样，先 肌注KET，入室手术开始前静推KET，没咪唑，
  我试过，这样用药量大，循环波动大（KET兴奋心交感N），增加分流量，弃之。补充一下：我觉得可能是同事进修介入对哪里的具体麻醉了解不准。
  我查过相关资料，后我采用术前针—— iv KET  2毫克每公斤符合咪唑0.1毫克每公斤，优点  用药量少，循环平稳，50分钟无体动。此时一般的介入手术都够了。
  你说的PRO我没用过，它呼吸抑制明显，对一些紫绀患儿不太合适吧。
对于肺高压患儿，指南上说氯.胺.酮是禁忌的。我考虑是否可以用咪唑符合地佐辛？或iv咪唑符合泵入PRO维持？请指导！

业家兴

1我想知道你们做介入手术是麻醉好以后穿铅衣在手术间监护着？还是在手术间外看监护仪？
2我们这是在外面看监护仪。介入手术全是气管插管的。维持是吸入少量七氟醚、泵肌松药。这样减少误吸的风险、术中患者绝对不会动。就是麻烦点。
3楼上说的要是跟我们这一样在手术间外看监护的话，要是血氧下来再进手术间处理患者缺氧已经有一段时间了。还是插管安全系数高。

rxjde

回复 5# 业家兴

1.观点是有争议，当然不可否认插管在术中是最安全的控制气道的方法，但同时要考虑到小孩子拔管的即刻并发症，按照你们医院的理念那么插喉罩可能会更好一些，不知道你们又是否会担心误吸的风险呢！:)，我们之所以大部分没有选择插管，此类手术就是动静脉穿刺过程中需要镇痛，术中需要适度镇静即可，当然特殊手术或是时间很长风险大的应该插管全麻！2.对于监护，你说的对，氧饱和度会有滞后性，我更注重的是心率的变化，早于SPO2的变化，若小孩子的心率增加20次左右或出现心动过速，排除手术球囊刺激（手术刺激会有室性或房型早搏）的话，首先要考虑缺氧了，此时就要暂停手术进去观察处理，通畅呼吸道！

业家兴

回复 6# rxjde

氯.胺.酮的个体差异太大不易掌控。光看心率你怎么知道是麻的浅了还是缺氧了。小孩缺氧就是误吸了，吸痰都不好吸。再说了你看心率下来就进去多耽误手术。总之无论选哪种方法麻醉只要安全就行了。

gaosongbao

理论上麻醉师应该在里面，但是麻醉师经常要上手术而外科医生不是一组人啊，不能天天被辐射。另外，从实际上说也没有必要，咱们主要是看呼吸，当然循环稳定是前提，绝大多数是轻病人，在操作台看监护就行，即使饱和度70%在处理也不晚（包括冠心病）。