颅脑术后癫痫发作抢救一例

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　　昨天做了一台脑外蝶骨肿瘤切除术，从早上10点一直到晚上8点才结束，关帽状健膜的时候停掉七氟醚，持续泵注丙泊酚，瑞芬太尼直至快缝完皮，停药后不到五分钟自主呼吸恢复，潮气量稳定在350-400ml/min，12-15次/分，频率规律，吸痰呛咳反应明显，考虑呼吸恢复较好以及脑外病人应用拮抗药的风险，没有常规进行肌松拮抗。经过接班老师允许拔出气管导管，因手术室工人有事耽搁，在手术间观察20分钟左右才送病人，SPO2稳定在98%-100%，心率90-100次/分。期间患者全身有轻微颤抖，个人认为是持续10余个小时的手术导致的低温所致，呼吸，循环一直维持稳定，未予处理。
　　送回病房后，病房护士吸氧，连接监护，此时SPO2 95%,心率105次/分，血压120/70,填完交接单正准备离开时，突然发现SPO2波形杂乱，已降至78%，遂让护士确认饱和度是否准确，发现患者嘴角剧烈抽搐，牙关紧闭，此时心率开始下降，我立即一手托起患者下颌，一手挤压呼吸囊，此时心率，饱和度持续下降，呼吸道阻力较大。赶紧大声让护士呼叫管床医生，这边双手用力托住下颌，让旁边家属帮忙挤压呼吸囊，3分钟后，医病房生赶到，此时饱和度回升到80%，心率下降至不到40次/分，立即让管床医生进行心脏按压，让护士推来抢救车，快推阿托品一支，此后饱和度一直在70-90%间波动，给阿托品后心率升至130次/分左右，打电话给麻醉科要求派人来进行紧急插管，期间尝试插管，因患者牙关紧闭，病房无肌松药物无法进行。10多分钟后，麻醉科老师赶到，给予司可林50mg后插管，后送至SICU,半个小时后患者自主呼吸，循环稳定，双侧瞳孔对光反射灵敏。与管床医生沟通后填写交班抢救记录离开。
    因为以前没有接触过脑外手术麻醉，来华西刚上了1周的脑外手术，今天就碰到惊险的一幕，请教各位战友：
1、颅脑手术苏醒期的处理有何特殊之处？能否谈谈您的经验？
2、本例是否问癫痫发作？苏醒期癫痫发作有何特征性表现？该如何处理？
3、此例病例为何会出现严重缺氧？处理有何失当之处？

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颅脑手术病人术毕的状态良好，不等于整个术后都没事了，脑水肿的发展有几天的过程。
脑水肿、损伤、缺血，缺氧、颅内高压等等，都可能引起抽搐。
脑组织最怕呛咳，一定麻醉程度下吸痰拔管比较安全。
虽然神外的病人常常意识不清，并不代表他们术后不需要镇静镇痛。
长时间，大量输液苏醒时应注意核心体温的恢复。
这类病人最好术后送NICU。

忒帅了吧

如果患者有癫痫发作史的话 个人认为别懒这一下 情况确定稳定了 再送病房 ～～若送ICU就简单些

chexuehua1972

1、颅脑手术苏醒期的处理有何特殊之处？能否谈谈您的经验？
  平稳的苏醒对于神经外科手术很重要，术后早期的苏醒有助于神经外科医师评估患者的神经功能。我们这里使用七氟醚，芬太尼和非去极化肌松药。当然瑞芬也是较好的选择，可是要考虑术后疼痛的问题，该患者手术涉及蝶骨嵴，如果是偏内侧的话，基底较大，术中需要磨骨头，的疼痛程度应该是神经外科手术中较大的，用10分制的话有4-5分。而七氟醚苏醒迅速，易于出现躁动，我的做法是有步骤的降低吸入浓度，使呼气末浓度在10-15min左右降至苏醒mac以下，有的同志会在此前使患者自主呼吸恢复后再减浅麻醉也是可取的。三明治法也被广泛推荐，苏醒也比较平稳。至于拮抗剂，若无禁忌，我们常规给，只是要待下了头架后。我的观点是: 尽管神经外科手术要求苏醒迅速，在如今的时代，药物多为短效药物，不必强调掀开头单，病人马上睁眼，有控制的使病人在10-20min左右平稳苏醒并不会影响神经外科医师对你麻醉水平的评价。
2、本例是否问癫痫发作？苏醒期癫痫发作有何特征性表现？该如何处理？
    应该是的。我不知手术的入路是如何的，通常采用的是改良翼点入路，手术中需用脑压板牵起部分额叶和颞叶，术后癫痫发生有可能。通常我们会在术中使用抗癫痫药（主要是德巴金），0.8的剂量不会影响苏醒。
3、此例病例为何会出现严重缺氧？处理有何失当之处？
   如果判断是癫痫大发作，应对症，而不光是支持呼吸循环，可给予咪达唑伦3-5mg, 不行propofel 25-50mg(当然有硫妥的话最好）以终止发作，同时给予呼吸支持和抗癫痫药。

papawcums

神经外科麻醉苏醒期拔管时机一定掌握好，最好深麻醉拔管，减少呛咳。
所有全麻患者若无肺部并发症、气道阻力不高，拔管前不需导管内吸引。围术期导管内吸痰与心脑血管意外发生率明显相关，必须吸引时一定要加深麻醉。神经外科麻醉更得注意。
全麻苏醒期寒战，可予曲马多静注处理，效果不错。
该患者手术较大，麻醉时间长，术前可以预约NICU。
回病房后癫痫发作，首先立即镇静，控制气道，减少脑代谢，增加氧供，神经外科病房抢救车里面备有镇静药。