sos 一例重度子痫前期合并胎盘早剥的剖宫产病人术后出现脑血管意外

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患者30岁，维吾尔族，瘢痕子宫，既往感染HIV，一直口服阻断药，余无特殊。患者因不规则阴道流血就诊于当地医院，测血压190/110mmhg，急查B超提示胎盘早剥，死胎。由外院转入，耗时约3小时，给予硫酸镁解痉治疗，病程中病人有恶心呕吐，头晕，视物模糊，腹痛，于02:00转入来我院时，测血压180/100mmhg，继续硫酸镁解痉治疗，拉贝洛尔降压及对症处理，由于病情危重，术前各项血液检查未及时回报。于02:30推入手术室，开放两条静脉通道，入室后测血压160/100mmhg,心率100次/分，意识清，尚能回答问题，并及时向上级医生汇报相关情况，选择在全麻气管插管下行剖宫产术，诱导给予芬太尼0.2mg，丙泊酚100mg，维库溴铵8mg插管，插管顺利。于2:35分开始手术，追加芬太尼0.2mg，泵注丙泊酚30ml/h，术中患者因瘢痕子宫，收缩欠佳，给予欣母沛帮助收缩子宫，血压波动在110-150/70-100mmhg,心率80-100次/分，术中出血400ml，淤血块是1600ml，胶体1000ml，晶体1500ml，输血800ml，血浆220ml，术中尿量200ml，结束03:20。手术结束后病人出现苏醒延迟，拔管困难，期间鼻腔白色泡沫痰，听诊双肺出现湿罗音，请内科会诊，考虑急性左心功能不全，给予速尿,氨茶碱，吗啡，硝酸甘油等纠正心衰处理措施，病人血压波动较大150-180/100-110mmhg,停用硝酸甘油，给予硝普钠降压。心率120-140次/分，考虑和心功能不全有关。待症状改善后于5:10拔除气管导管，病人意识淡漠，查双侧瞳孔，见左侧瞳孔散大固定，对光反射消失，右侧瞳孔对光反射存在，辅助检查回报，凝血功能紊乱，肝功能损害，血小板进行性下降，血色素也下降，D-2聚体明显升高，考虑病人出现，DIC合并脑出血、脑疝形成，急转入综合医院。。。。。。
   这例患者麻醉也很多值得思考的地方，拿出来和大家一起分享，一起学习。。。。。

busi6217663

首先感谢楼主分享病例！病理产科的患者症状来势汹汹，麻醉相对复杂，既要关注母婴安全，也要关注麻醉效果，此例可谓教训深刻。细细阅读，发现几个问题：
1.“病程中病人有恶心呕吐，头晕，视物模糊”，此时患者已出现了颅内压增高的表现，虽然入室后“意识清，尚能回答问题”，可能只是表象，如果有条件，可行颅脑CT加以鉴别。当然，对如此病危产科患者的处理还有待商榷。
2.此例患者2：30入室，3:20手术结束。液体入量：“胶体1000ml，晶体1500ml，输血800ml，血浆220ml”，如此算一下也有3520ml,50min入量太快，加之术前3个小时的外院折腾，补液量未可知。是引起急性左心功能不全的直接诱因。如果可置入CVP导管监测中心静脉压指导输液兴许可避免。，“病人血压波动较大150-180/100-110mmhg”，且处于硝酸甘油降压不理想的状态，外周循环已处于饱满状态，此时输液过多也会导致颅内出血，DIC等。"术中尿量200ml",结合患者首诊至手术结束，也有快4个小时，在大量补液的同时只有200ml尿量，是否相对偏少。此例患者术中血压波动较大，可行有创血压监测，看着放心。
3.上述2点既有颅内压增高或颅内出血的可能，均未见相应的颅内减压处理，如大剂量激素，速尿（文中有用，但是基于心衰之处理），甘露醇等。与此同时也未见降温处理。
4.此例患者如果没有发现左心功能不全，且没有出现后续的颅内出血症状，积极苏醒无可厚非。但该患者出现了左心功能不全，楼主的处理是”待症状改善后于5:10拔除气管导管“，可能医院条件有限，没有ICU，一般情况下，还是需要呼吸机支持治疗为好。再则，从3:20到5：10近2个小时可能因为左心功能不全而忽略了对其他脏器功能的保护，加之后来才知道的”辅助检查回报，凝血功能紊乱，肝功能损害，血小板进行性下降，血色素也下降，D-2聚体明显升高“，出现DIC，其他脏器功能保护不够也就成为了必然。
5.此例患者再次告诫我们麻醉医师：危重病例的处理在于细节，而非蛮干。再次谢谢楼主分享病例！

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回复 2# busi6217663


    这个病人我没有直接参加当晚的手术，我只是参加病例讨论，当然我们存在很多问题，首先监测不到位，没有及时的行桡动脉穿刺及颈内静脉穿刺术，无法正确及时的反应补液情况及外周血流动力学，其次病人入院时已经出现高血压急症，颅内高压，没有引起重视，未及时检查头颅CT及MRI。再次，病人术中血液波动不稳定，根据高血压脑病的处理原则指导下，这类病人血压应控制在140-160/80-100mmhg,术后血压要维持在1周左右，才能控制在正常水平，术后血压波动加剧，超过脑血管自身调节机制，加重病人颅内高压，诱发脑出血。病人降压药选择不宜选择硝酸甘油，硝普钠扩张动静脉，窃取颅内血流，进一步加重病情，恶化程度，在怀疑病人出现脑水肿，没有继续给予降压，脱水，保护脑组织，降低脑代谢药物。病人出现左心功能不全，不宜强行拔管，应送到ICU行呼吸机维持呼吸，因医院条件有限，未送到。尿量一直偏少，是否真的存在容量不足，有待进一步商榷，后期辅助检查提示存在DIC问题，多器官功能衰竭。此类病人，麻醉手术期间，细节很重要，提前预见问题，多学科沟通交流才能及时有效安全的保障患者的生命安全。

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回复 2# busi6217663


    很多监测手段没有及时跟上，费用问题一直困扰我们，医保报销不了。。。。。

陈曦zs

碰到这样的危重病人，麻醉医生真正的水平就体现出来了。我还要好好学习！

ayang0101

脏器保护非常关键！

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回复 6# ayang0101


    这种情况下，妊娠期高血压疾病中，重度子痫前期本身就容易造成胎盘早剥，一早剥就容易造成大出血，失血性休克，DIC等并发症，可一旦出现这些并发症，就需要补充大量血液制品及使用心血管活性药物，维持循环稳定，保证重要脏器的氧供，减轻心脏的氧耗，但另一方面，重度子痫前期病理基本变化就是微小动脉痉挛，心脏的后负荷本身就重，如果缺乏积极的监测手段，很容易造成容量负荷过重，会加重心肺负担，造成心力衰竭的。根据高血压急症的处理，怀疑脑血管意外的情况下，血压是要维持在一个相对稳定的水平，不需要降至正常范围的，降压选择很有讲究的，盲目使用硝酸甘油，或者硝普钠很容易盗取脑血流，加重颅内高压，脑水肿，脑疝的形成。所以这类病人就是一个矛盾的结合体，关键在于多学科协作，积极处理，保护重要脏器的功能。

hutaishan

你们还是比较幸运的，病人还醒过来了，但我们的妇产科碰到这们的病人术后病例人叫头痛难忍直到最后昏迷，还认为是术后的反应，病人死后才知是妊娠子痫并DIC 颅内出血了，

蓝色情缘

入院至入手术室30分钟，凝血功能报告应该能出来了。妊高症胎盘早剥、死胎:funk:不由得联想到DIC......

lxdf120

死胎，危险，特别是死胎时间长了的，想起我现在还心有余悸，再合并妊娠高血压，学习了

丹江口

这要是在我们基层很难抢救成功技术，药品估计都跟不上呀!我们降压药只有硝甘和硝普钠

麻山楂

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领教了

进修否

如上面兄弟们说的，有创监测不到位，术中血气，血糖监测不到位。术中观察不到位（瞳孔），降压药种类少麻烦。同时，这个病例给我们也提了醒，妊高症胎盘早剥、死胎，随之可能DIC。。。。。。谢谢分享。

wyl520cj

感谢楼主分享，非常赞同二楼的分析，学习啦，通过这样一个病例至少让我更加注意这样几点：
1、急症病人，在未知禁食禁饮及不也得情况下：做清醒气管插管，另外，做中心静脉监测补液，血压波动较大，做有创动脉坚持；
2、对于有颅内高压的手术，麻醉中要提前就要预见到:术中随时都有可能出现颅内出血等危机情况，及时做好降压、脱水、脑保护；
3、术后对这种为重病人是否提倡过早拔管，还是继续观察，做好呼吸支持观察病人更好。
最好还是很感谢这样的好帖子，以及各位前辈的分析。

zwyy_007

诱导用芬太尼不妥吧