阑尾手术患者躁动，求大神分析分析

猫哥

晚上九点接电话急诊阑尾炎一个，准备材料，抽好了力月西（晚上9点），又来电话推迟手术，直到11点才接病人，患者女，十八岁，60kg，准备T11-12，L3-4穿刺，患者精神十分紧张，T11穿刺时乱动，不是十分配合，放弃穿刺，L3-4布比卡因0.2%轻比重4ml，置管。平面T8，硬膜外推5ml利多平面到T6,开始手术。，给4mg力月西，十分钟患者说双腿难受，想动动腿，然后有些躁动，又给力月西2mg依旧躁动，又给依托咪脂6mg，没有任何作用，三分钟后又给了6mg，还是没有任何作用，患者依旧躁动不止，手术过程中麻醉平面足够，没有牵拉反应，开始手术30分钟后给丙泊酚60mg，患者终于睡着了，七分钟左右患者迅速苏醒，依旧躁动不止，继续给60mg，还是七分钟左右苏醒，这时候开始缝合，没在给药，手术结束后倒是安静了一会，会病房又开始哭闹
  这个搞得我很迷茫啊，
   1，给了6mg力月西一点效果都没有，在注射器里两个小时力月西不可能失效了吧，
   2，依托咪脂也没有任何作用，这两种药都没有过期，不可能同时都失效了吧
   3，应该没有局麻药中毒啊，穿刺，置管都没有出血，也没有脑脊液漏

一个人的流浪

看了楼主的帖子，有几点不是很清楚：
1、你腰麻用o.2%的布比卡因肌松效果能达到吗？还有用4ml会不会平面很高但肌松效果达不到？因为我没用过，请楼主指教。
2、给辅助药时力月西已经给到6mg了为什么不少给点阿片类药？安定类本身就要使用后烦躁的可能，我也遇到过。
3、给了力月西、依托咪酯、丙泊酚，而且剂量很大，短时间内送回病房，不怕呼吸抑制吗？

zhanghui224

1强化麻醉是在椎管内麻醉充分起效的基础上使用，力月西只有镇静作用，无镇痛效果！常需复合阿片类镇痛药才能达到术中强化的目的，依托咪酯和丙洎酚同样不具有镇痛作用，不知楼主是否熟悉这几种药物的药理性质和特点!
2阑尾手术神经支配特点是切皮到进腹都是脊神经在支配，阑尾则是内脏神经支配，既要在让局麻药达到切皮时不痛，又要让阑尾牵拉时不痛，必须使用中枢性镇痛药!
3术中强调镇静，忽略镇痛，实际上是在牵拉痛中做手术，术中术后患者均要烦躁!
4解决方法，添加半支或1支芬太尼，楼主还需更深一步理论学习，提升专业素养!

wyuchao

本人认为是本体感觉未完全消退，关键是要加深椎管内麻醉深度，硬膜外可继续追加药。同时可辅助镇静药及静脉镇痛药。

猫哥

回复 2# 一个人的流浪


    牵拉痛应该是没有的，因为感觉镇痛足够了也没给芬太尼，术中肌松效果也是很好的，回病房都有吸氧而且病人是清醒，能正常回答问题。

可乐定

阑尾牢拉反应平面达T4，T8低了些，燥动应该在充分镇痛的基础上镇静，牵拉痛也是引起燥动的原因。阑尾炎选椎管内麻醉，个人认为连硬好于腰麻及腰硬。

chchch8888

你为什么不考虑镇痛药物？

XIONGZHI

给楼主几点建议：
1、不要小看阑尾炎病人的麻醉，要求平面宽，上面最好达T6，下面最好达腰断。所以麻醉方式选择硬膜外最好。腰麻常常会导致麻醉平面不够。
2、牵拉反应是都有的，不管你的麻醉平面是否够，最好常规都用强化麻醉。可以采用镇痛药加镇静药，不要只用镇静而付略镇痛。
3、“安定不安定现象”楼主是否听说过，如果使用安定病人再次烦躁，那就要使用镇痛药或合用其它镇静药。
4、病人60kg，加之选择的半麻，有的病人尤其年轻病人，更容易出现烦躁。而楼主依托咪酯只用6mg，是不是不够，而且时间短，楼主可以采取泵注维持。
5、选择丙泊酚是明智的，但是楼主要有全麻插管的准备。注意出现呼吸抑制。
6、该病人全麻也是更好的选择方法。

寂寞黄风

镇痛不好，可以加点氟芬合剂，效果杠杠的！！！！

醉最麻

平面过低，镇痛不够，镇静太过
总结来说思路问题

dlg286979411

回复 9# XIONGZHI


    您好，您觉得这个病例镇痛给舒芬太尼好还是芬太尼好呢？剂量多大？

猫哥

1连续硬膜外麻醉效果较好，不过病人不是很配合，危险较大放弃，导致平面不够
2有镇静无镇痛，麻醉效果不完全。
3注意呼吸抑制，还好我有托下颌

剑胆琴心1

强化给2-3mg力月西+芬太尼0.05mg就可以了

麻无赦

我也碰到一个几乎一样的病例，术后问她在其他医院做硬膜外麻醉有类似情况发生，百思不得其解。

独行

硬外11～12加杜氟2/3效果很好的！